2016年6月12日9时40分，位于遂宁市河东新区东平南路以东，灵云路以南的中央美邸南区（又名2号楼）建设项目施工工地发生一起高处坠落及物体打击的一般生产安全事故，事故造成2人死亡，1人重伤，直接经济损失400余万元。
6月14日，遂宁市河东新区管委会依法成立了由新区管委会副主任蒋勤任组长，新区安监分局、公安分局、建设局、工会、纪检监察室、劳动保障与民政事务局、慈音街道办事处为成员单位的事故调查组，并邀请船山区人民检察院参加事故调查。根据事故调查需要，事故调查组聘请了3名专家成立技术研判专家小组，分析事故发生的技术原因，形成了技术分析意见。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下。
一、事故概况
1.事故发生时间：2016年6月12日9时40分
2.事故发生地点：遂宁市河东新区东平南路以东，灵云路以南中央美邸2号楼西立面外墙及31层屋顶平台。
3.事故发生单位：四川省天德土木建筑工程有限公司
4.事故责任单位：四川省天德土木建筑工程有限公司
四川华达建设工程管理有限公司
船山区顺亿建筑设备租赁站
5.事故类别：高处坠落、物体打击
6.事故等级：一般生产安全事故
7.伤亡人员情况：
| 姓名 |
性别 |
年龄 |
民族 |
籍贯 |
家庭住址 |
伤害程度 |
事故类别 |
| 冷 兵 |
男 |
45 |
汉 |
遂宁.蓬溪 |
红江镇红江村5社66号 |
死亡 |
高处坠落 |
| 刘守江 |
男 |
47 |
汉 |
遂宁.船山 |
桂花镇响堂村7社12号 |
死亡 |
高处坠落 |
| 王永龙 |
男 |
29 |
汉 |
广元.青川 |
沙州镇寺沟村8社23号 |
重伤 |
物体打击 |
8.直接经济损失：人民币400余万元
二、基本情况
（一）事故相关单位情况
1.项目建设单位。四川仁仁置业有限公司，有限责任公司（自然人投资或控股），住所为遂宁市城区小北街56号，法定代表人任德平，注册资本贰千万元人民币，2009年11月12日在遂宁市船山区工商行政管理局注册登记成立，统一社会信用代码91510903696966291P，经营范围为房地产开发、项目投资，四川省住房和城乡建设厅核发暂定资质证书为房地产开发三级，证书编号510900D039。
2.项目施工单位。四川省天德土木建筑工程有限公司，有限责任公司（自然人投资或控股），住所为遂宁市河东新区东平南路121号，法定代表人朱建国，注册资本壹亿元人民币， 1998年12月30日在遂宁市工商行政管理局注册登记成立，统一社会信用代码915109002061542596。经营范围为：房屋建筑工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包二级、建筑装修装饰工程专业承包三级、钢结构工程专业承包三级。销售：建材、五金、家电。四川省住房和城乡建设厅核发建筑业企业资质证书为建筑施工二级、市政施工二级，装修二级。证书编号D251400822。
3.项目监理单位。四川华达建设工程管理有限公司，有限责任公司（自然人投资或控股），住所为成都市成华区建设南新街24号，法定代表人李丽，注册资本壹千零贰拾五万元人民币， 2000年3月7日在成都市成华工商行政管理局注册登记成立，统一社会信用代码511700000000860。经营范围为：工程监理、招标代理、工程咨询、工程项目管理、工程勘察设计、工程造价咨询、房屋建筑工程、市政公用工程、机电安装工程、建筑装饰装修工程。四川省住房和城乡建设厅核发工程监理资质为房屋建筑工程、市政公用工程监理甲级，水利水电、公路工程和机电安装工程监理乙级。
4.吊篮设备租赁单位。船山区顺亿建筑设备租赁站，个体工商户，经营场所在遂宁市船山区南海路15号，经营者王兴斌，2014年1月7日在遂宁市工商行政管理局注册登记，经营范围为建筑设备租赁，属个人经营。
（二）工程建设基本情况
中央美邸南区项目，建筑面积57948平方米，框架剪力墙结构住宅部分总高96米（31层），临街商业建筑高度为两层（相当于住宅4层高度）。2015年7月1日四川仁仁置业有限公司以工程合同总造价11364万元（其中安全文明施工费预算为538万元），将中央美邸南区项目发包给四川天德土木建筑工程有限公司，承包范围为主体施工、水电安装。工程开工后于2016年4月初完成主体结构工程施工，4月下旬项目开始装修装饰工程和水电安装工程施工。4月27日，四川天德土木建筑工程有限公司与李桂军（外墙漆、保温班组长，身份证510**************2）签订《外墙漆、抹灰、保温、纸皮砖粘贴工程施工合同》，承包范围为“中央美邸2#楼、3#楼”，双方约定合同工程单价，承包方式为专业分包，工程施工除河砂、水泥以及施工垂直运输机械、临水、临电外，所有内容（含吊篮机械及安全设施等）由承包方李桂军负责。
（三）项目吊篮租赁、安装、使用情况
4月20日，李桂军与船山区顺亿建筑设备租赁站签订《电动吊篮租赁合同》，租赁吊篮用于中央美邸2、3#楼外墙装饰使用。合同约定：吊篮进出场安装和拆卸及上下车费由出租单位负责，在出租单位技术人员的指导下进行安装或拆卸；吊篮设备的操作和移位由租赁方自行解决，需要时通知出租方技术人员技术指导。4月25日，出租单位负责人王兴斌组织17台吊篮进场安装，安装前报送了《电动吊篮脚手架搭设安拆施工方案》等资料给监理工程师杨勇审批。4月27日，安装完成并经过现场施工单位（安全员杨明贵、项目经理唐坤林）和监理部（杨勇）验收。6月8日，李桂军通知王兴斌有一批吊篮（含出事的4号吊篮）需要移位。6月9日，王兴斌到场指导现场工人对4号吊篮移位。6月10日上午完成移位后，由专业监理工程师杨勇和安全员杨明贵进行了验收，6月10日下午4号吊篮作业人员（冷兵和刘守江）上架作业，开始是放线及清理墙面。6月12日上午开始补洞塞砖，出事前事故吊篮上有抹灰的砂浆箱一个，空心砖10多块及其它工具。事故吊篮两头新旧不一致，有拼装的痕迹。
三、事故发生经过及事故报告情况
6月12日9时40分，项目施工外墙保温班组施工人员冷兵和刘守江，在中央美邸南区（2号楼）外墙西立面的吊篮脚手架上从事墙面清理补洞塞砖，吊篮一端悬挂系统失落，导致吊篮侧翻，二人从11层处吊篮内坠落到附楼屋面平台，在场施工员杨海波和安全员杨明贵从附近赶到坠落现场，发现冷兵、刘守江两人受伤严重，施工员杨海波立即拨打120急救电话。同时在31层屋面进行电缆安装施工的王永龙（王永龙、叶勇、张帮中三位工人同在一起施工）被从小屋顶（高出31层屋面约3米）上散落的配重块砸中头部，昏倒在地，工友叶勇拨打了120急救电话，并和工友张帮中将伤者送下楼。10时整救护车到场，三位受伤人员被急救人员紧急施救后（冷兵被确认死亡），抬上救护车送到遂宁市中心医院河东分院抢救。刘守江于两小时后抢救无效死亡，王永龙经全面检查诊断为颅内出血，手术后进入重症监护室治疗，目前已脱离生命危险，正康复治疗中。
从9时50分开始项目现场人员杨海波向项目负责人唐坤林，唐坤林向施工单位负责人朱建国电话报告了事故情况，10时20分施工单位负责人朱建国分别向新区建设局和安监分局电话报告了事故情况。新区安监分局按照程序向新区管委会及市安监局报告了事故情况。
四、应急救援和事故善后
事故发生后，遂宁市河东新区管委会高度重视，党工委书记叶长春立即指示：“要全力以赴抢救伤员，把人的生命安全放在第一位”。新区管委会主任刘娜、副主任税清安、蒋勤等领导和新区安监分局、建设局、应急办、群工局等相关部门及时赶赴现场，按照新区安全生产事故救援应急预案分工职责，全力组织人员施救和善后等各项工作。目前，通过积极工作，整个善后工作平稳有序。6月13、14 日，两名死者家属先后与事故单位达成工伤死亡赔偿协议并完成赔偿。6月15日，两名死者遗体在遂宁市殡仪馆火化。伤者王永龙得到了很好救治，目前正在康复治疗中。治疗完成后，事故单位将依法依规与伤者方就工伤赔偿事宜进行协商解决。
五、技术分析意见
技术专家小组由蒋明焕、蒋红、冯亮三位专家组成，通过对证据资料进行充分研究论证，提出了以下主要技术分析意见：
该项目未按《建质2009（87）号文件》要求编制《吊篮安全专项施工方案》，项目上《电动吊篮脚手架搭设安拆施工方案》不能代替《吊篮安全专项施工方案》，且未经过施工单位技术负责人审批。《电动吊篮脚手架搭设安拆施工方案》、现场实际安装、吊篮脚手架计算书，三者严重不符。该吊篮支架实际安装未按照计算简图安装，悬臂端超长，抗倾覆端变短，配重不足，安全系数不满足规范标准要求。
吊篮标准《高处作业吊篮》（GB19155-2003）要求“安全绳宜选用与工作钢丝绳相同的型号、规格，在正常运行时，安全绳应处于悬垂状态”。该吊篮安全绳采用锦纶绳，并悬挂方式不当，上端固定位置错误，使安全绳与工作钢丝绳呈交叉状态，导致当吊篮支架失稳倾覆时，安全绳被吊篮钢丝绳快速割断，使作业人员失去安全保护，从高处坠落。
吊篮标准要求：“配重标有质量标记”，“配重应准确、牢固地安装在配重点上”。该吊篮配重无质量标记，配重破损较多，且未牢固固定。
该项目吊篮多为改装吊篮，与提供产品出产规格资料不符。按照吊篮标准8.1条,该吊篮无产品标牌,属非法改装。
该项目施工方案审查、检查验收均流于形式。
六、事故原因和性质
（一）事故直接原因
1.事故吊篮在6月9日移动安装时，右侧支架实际安装未按照计算简图安装，悬臂端超长，抗倾覆端变短，配重不足，安全系数不满足规范标准要求，造成吊篮施工运行时右侧支架失稳倾翻。
2.事故吊篮右侧配重支架配重块安装不合符安全要求，未固定捆绑，致使支架倾翻时配重块散落，打击到作业人员头部。
3.事故吊篮安全绳材质不佳（宜为钢丝绳，实际为锦纶绳），且悬挂方式不当，上端固定位置错误，使安全绳与工作钢丝绳呈交叉状态，导致当吊篮支架失稳倾覆时，安全绳被吊篮钢丝绳快速割断，使作业人员失去安全保护，从高处坠落。
（二）事故间接原因
1.项目施工单位对吊篮脚手架工程作为危险性较大的分部分项工程，未落实相关安全管理规定。对外墙漆、保温分包班组和吊篮租赁单位安全生产未进行严格监管，致使该项目安全专项施工方案审查、检查验收均流于形式，是导致事故发生的间接原因之一。
2.吊篮租赁单位通过非法途径获取吊篮安装技术资料（实际为虚假资料），混过了项目安全管理人员审查，然后自行非法组织安装，技术及管理能力不足是事故的间接原因之一。
3.项目监理单位未落实对吊篮脚手架工程安全生产的严格监管。对吊篮脚手架施工方案、进场、安装、验收把关不严，是导致事故发生的间接原因之一。
（三）事故性质
经调查认定，该事故是一起责任事故
七、事故有关责任单位和人员的处理意见和建议
（一）对事故责任单位处理
1.四川省天德土木建筑工程有限公司。疏于对项目施工现场管理，对项目施工现场管理人员履行安全生产职责管理不到位，对吊篮脚手架租赁、安装、使用管理不到位。违反了安全生产有关法律法规规定，对事故的发生负有责任，建议由遂宁市安全生产监督管理局河东新区分局（以下简称河东新区安监分局）依照安全生产有关法律法规和规章给予行政处罚。并建议由河东新区建设局依法依规对企业安全生产考核进行扣分处理。
2.四川华达建设工程管理有限公司。安全监理组织不力，对吊篮安装、使用监理不到位，是事故责任单位。建议由河东新区安监分局依照安全生产有关法律法规和规章给予行政处罚。并建议由河东新区建设局依法依规对企业安全生产考核进行扣分处理。
3.船山区顺亿建筑设备租赁站。使用改装吊篮，无吊篮安装资质，吊篮安装不符合安全规范标准，是事故责任单位。建议由河东新区安监分局依照安全生产有关法律法规和规章给予行政处罚，并责令停产停业整顿。
（二）对事故责任人处理
1.直接责任人
（1）王兴斌，男，31岁，重庆潼南县宝龙镇人，身份证号500**************3，船山区顺亿建筑设备租赁站负责人，事故吊篮实际安装负责人。在吊篮进场安装时提供虚假技术资料,在不具备吊篮安装安全生产条件的情况下，未按安全施工方案和安全规范标准进行吊篮安装，致使吊篮安装不符合安全要求，对事故负直接责任。建议由河东新区安监分局依照安全生产有关法律法规和规章给予行政处罚。并由市住建局依据有关规定撤销其吊篮安拆特种作业操作证；对其伙同他人冒用其他单位名义编制虚假技术资料的行为涉嫌违法犯罪，建议由遂宁市公安局河东新区分局依法处理。
（2）杨勇，男，36岁，遂宁蓬溪县人，身份证号510**************9，四川华达建设工程管理有限公司中央美邸南区项目监理部专业监理工程师。在事故吊篮进场、安装、验收过程中，未严格按安全施工方案和安全管理标准进行把关验收，对事故负有直接责任。建议由河东新区安监分局依照安全生产有关法律法规和规章给予行政处罚；并建议由河东新区建设局依照有关规定吊销其监理工程师执业证书，五年内不予注册。
2.管理责任人
（1）杨明贵，男，47岁，遂宁安居人，身份证号510**************3，四川省天德土木建筑工程有限公司安全管理员，安全管理不到位，未按照规定对工地吊篮安装安全管理制度和操作规程的执行情况、安全生产情况进行严格的监督检查，对事故负有管理责任。建议由河东新区安监分局依照安全生产有关法律法规和规章给予行政处罚，并暂停安全管理员资格。
（2）李桂军，男，45岁，遂宁船山区人，身份证号510**************2，四川省天德土木建筑工程有限公司现场项目部外墙保温班组长。违规和顺亿吊篮租赁站签订租赁合同，对安装和使用过程未落实安全管理，对事故负有管理责任。建议由河东新区安监分局依照安全生产有关法律法规和规章给予行政处罚。
（3）王启洪，男，44岁，遂宁船山区人，身份证号510**************7，四川省天德土木建筑工程有限公司现场项目部技术负责人。对吊篮脚手架专项安全施工方案编制、审查，以及现场验收把关不严，未开展安全技术交底，对事故负有管理责任。建议由河东新区安监分局依照安全生产有关法律法规和规章给予行政处罚，并建议由新区建设局依照有关规定对其安全生产考核实行扣分处理。
（4）唐坤林，男，41岁，遂宁船山区人，身份证号510**************9，四川省天德土木建筑工程有限公司现场项目部负责人，违规对外墙保温抹灰工程进行分包，未尽到安全管理责任，对生产作业场所的隐患排查不到位，对事故负有管理责任。建议由河东新区安监分局依照安全生产有关法律法规和规章给予行政处罚，并建议由新区建设局依照有关规定对其安全生产考核实行扣分处理。
（5）陈长海，男，53岁，遂宁船山区人，身份证号510**************0，四川华达建设工程管理有限公司项目总监理工程师。对吊篮脚手架专项安全施工方案编制、审查，以及现场验收把关不严，未督促项目技术负责人开展安全技术交底。对事故负有管理责任。建议由河东新区安监分局依照安全生产有关法律法规和规章给予行政处罚，并建议由新区建设局依照有关规定对其监理行为实行扣分处理。
（三）对监管单位及监管人员建议
事故项目的安全监督管理机构为遂宁市河东新区建筑质量安全监督管理站，建议其进一步完善吊篮脚手架安全监督工作流程，并建议由新区管委会对有关监管人员视其职责给予处理。
八、事故防范和整改措施
事故单位和有关监管单位要认真吸取这次事故教训，针对安全管理工作中的薄弱环节，制订切实有效的整改措施，防范类似事故的发生。
1.事故责任施工单位要进一步加强对安全生产工作的领导，配强配齐项目管理班子，加强动态督促和检查,扎实做好安全生产基础管理工作，认真抓好安全管理和各项制度的落实，真正做到制度管人，责任到人，使“安全第一，预防为主，综合治理”的方针落到实处。
2.事故责任施工单位要按照《危险性较大的分部分项工程管理办法》加强对项目危险性较大的分部分项工程的安全管理，建立完善相应管理制度，强化落实安全责任，对重大危险源实施重点监管。
3.事故责任施工单位要召开事故现场分析会，向员工通报该起安全事故，分析事故发生的原因和各种安全防范措施，在公司范围内开展一次安全生产大检查、大整改、大教育活动。认真查找存在的安全隐患，并认真组织整改，确保安全。组织公司员工认真学习安全生产相关知识活动，尤其是学习岗位安全操作规程，进一步提高员工安全素质和意识，杜绝“三违”现象发生。
4.事故责任施工单位要立即制定完善机械安全管理制度和安全操作规程，对操作人员进行安全教育培训。在生产过程中，要认真做好安全防护措施的监管工作，加强作业现场的安全检查，防范各类事故的发生。
5.事故责任单位应按《中华人民共和国安全生产法》和《四川省安全生产条例》《建设工程安全生产管理条例》《四川省生产经营单位安全生产责任规定》（省政府令第216号）的规定，加强安全管理，落实责任。
6.事故项目监督管理机构要加强监督队伍建设，提高监督人员业务水平，建立健全吊篮脚手架等危险性较大的分部分项工程安全生产监督工作流程，督促项目施工单位、监理单位严格执行安全生产管理有关法律法规、技术规范和标准。
遂宁市河东新区“6·12”事故调查组
2016年7月29日