2021年10月28日8时40分左右，市河东新区科教园片区棚户区改造城中村（一期）项目工地内发生一起车辆伤害一般生产安全事故，事故造成1人死亡。
2021年10月29日，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十七条，《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三条、第二十二条，《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(四川省政府令第225号)第九条、第二十二条、第二十三条规定，以及《遂宁市人民政府关于授予遂宁经济技术开发区管理委员会、遂宁市河东新区管理委员会安全生产一般事故调查权的公告》(遂府公〔2016〕1号)精神，市河东新区管委会成立科教园片区棚户区改造城中村（一期）项目“10·28”一般车辆伤害生产安全事故调查组(以下简称“事故调查组”)。事故调查组由河东新区党工委委员、管委会副主任唐钰玺任组长，纪检监察室、应急分局、建设交运局、社事群工局、公安分局、新区工会、科教园管理办公室等有关部门负责同志为成员，邀请遂宁市交通运输综合行政执法支队驻市河东新区大队负责人、市河东新区管委会兼职法务律师共同参与事故调查工作，同时聘请建筑领域、道路交通运输领域的相关专家组成专家小组，调查分析事故发生的原因，并形成技术和管理原因分析报告。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、调查取证、询问当事人等方式，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质以及有关单位、个人的责任，并提出处理意见。针对事故暴露出的问题，提出相关防范措施建议。现将有关情况报告如下。
一、工程概况及有关单位基本情况
(一)事故发生地项目工程概况
事故发生地为科教园片区棚户区改造城中村（一期）项目工地内。该项目位于市河东新区科教园太平桥社区国道318线旁，建筑总面积24.39万平方米，其中地上建筑面积17.689万平方米，地下建筑6.701万平方米，事故发生位置位于13#楼旁施工便道上。
（二）相关单位的基本情况
1.项目建设单位
遂宁****有限责任公司，成立于2011年6月27日。统一社会信用代码：915109005775696133;注册资本：2.05亿元；法定代表人：杨林；公司经营范围：项目投资、税务代理、房地产开发、园林绿化工程等。
2.项目施工总承包单位
江西建工第四建筑有限责任公司，成立于2008年。统一社会信用代码：913600006779630525；注册地：江西省南昌市青云谱区*******;注册资本：5.479338亿元；法定代表人：张**;经营范围：房屋建筑施工总承包一级，市政公用工程施工总承包一级，机电安装工程施工总承包一级，地基基础工程专业承包一级，建筑装修装饰工程专业承包一级，钢结构工程专业承包一级等。
3.项目监理单位
四川省兴旺建设工程项目管理有限公司，成立于1999年11月。统一社会信用代码：91510000711888229N；注册地：成都市高新区府城大道西段505号仁和新城A座2507-2509号;注册资本：2108万元;法定代表人：汤镇;经营范围：工程项目管理、工程监理、工程勘察设计、房屋建筑工程、市政公用工程、建筑装饰装修工程、机电安装工程、工程造价咨询、工程咨询、工程招标代理等。
4.事故发生单位
遂宁市河东新区吴**普通货物道路运输服务部，成立于2019年8月20日。统一社会信用代码：92510900MA6BG20K4K；经营者：吴**（兼职驾驶员）;组成形式：个人经营;类型：个体工商户;公司经营范围：普通道路货物运输服务;经营场所：遂宁市河东新区灵山街*******。
5.肇事车辆驾驶员资质信息
《中华人民共和国道路运输经营许可证》。许可证号码：川交运管许可遂字510903044500号，证件有效期2019年8月20日至2023年9月10日，业主名称：吴**，身份证号：510**************2，地址：四川省遂宁市船山区唐家乡*********，经济性质：个体，经营范围：普通货运，发证机关：遂宁市船山区行政审批局。
《中华人民共和国机动车驾驶证》。证件号：510**************2，姓名：吴**，性别：男，国籍：中国，住址：四川省遂宁市船山区唐家乡*********，初次领证日期：2008年12月15日，准驾车型：B2，有效期2014年12月15日至2024年12月15日，档案编号：510900791435，发证机关：四川省遂宁市公安局交通警察支队。
《中华人民共和国道路运输证（待理证）》。川交运管遂字0120618号，业主姓名：吴**，住址：四川省遂宁市船山区唐家乡*********，车辆号牌：川J60091，经营许可证号：510903044500，经济类型：个体，车辆类型：东风DFL5241CCQAX33，吨（座）位：11.900，车辆尺寸：长11980毫米、宽2500毫米、高3900毫米，经营范围：普通货运，核发机关：遂宁市道路运输管理处，初次办证：2019年9月23日，车辆审验及技术等级记录：2019年12月遂宁市道路运输审验专用章（一级），2020年12月遂宁市道路运输审验专用章（二级）。
《道路运输证从业资格证》。姓名：吴**，性别：男，国籍：中国，住址：四川省遂宁市船山区唐家乡东山村，身份证号：510**************2，准驾车型：B2，发证机关：遂宁市交通运输局，从业资格类别：经营性道路货物运输，驾驶员初次领证日期：2009年6月10日，有效起始日期：2021年12月22日，有效期限：2027年12月。
《工程机械施工作业操作证（叉车）》。姓名：吴**，性别：男，国籍：中国，住址：四川省遂宁市船山区唐家乡东山村，身份证号：510**************2，证书编号：5100210011248，有效起始日期：2020年8月13日，有效期限：2026年8月12日，签发机关：四川省经济和信息化厅。
6.肇事车辆基本信息
东风牌重型仓栅式货车，车身颜色：红，车辆识别代号/车架号：DFL5241CCQAX33，发动机号：LCAX4C656D8117237，燃料种类：柴油，轮胎规格：前1986mm，后1860mm;外廊尺寸长11980mm;宽2500mm，高3900mm;总质量24185kg；核定载质量11900kg。出厂日期：2013年11月22日。
第一次注册登记信息：机动车所有人为云南云菜集团通海尚云物流有限公司，组织机构代码证书：05945076-X。于2013年12月16日在云南省玉溪市公安局交通警察支队登记，登记编号：云F57892，获得方式：购买。
第二次转移登记信息：机动车所有人为江西江龙集团宏风汽运有限公司，统一社会信用代码：913609835840141733，于2017年7月13日在江西省宜春市公安局交通警察支队登记，机动车登记编号：赣CQ8371，获得方式：购买。
第三次转移登记信息：机动车所有人米树林，身份证号码：510***************2，于2019年7月18日在四川省遂宁市公安局交通警察支队车辆管理所登记，机动车登记编号川J60091，获得方式：购买。
第四次转移登记信息：机动车所有人吴**，身份证号码：510**************2，于2019年8月5日在四川省遂宁市公安局交通警察支队车辆管理所登记，机动车登记编号未变更，仍为川J60091，获得方式：购买。
该车车辆审验合格至2021年12月，具备道路运输货运营运证。
二、事故基本情况及救援处置情况
（一）事故基本情况
事故发生时间：2021年10月28日8时40分左右。
事故发生地点：科教园片区棚户区改造城中村（一期）项目工地内13#楼旁施工道路上。
事故发生单位：遂宁市河东新区吴**普通货物道路运输服务部。
相关单位：江西建工第四建筑有限责任公司、遂宁****有限责任公司、四川省兴旺建设工程项目管理有限公司、遂宁市福万达建材有限公司。
（二）事故发生经过
2021年10月28日7时30分左右，遂宁市河东新区吴**普通货物道路运输服务部经营者兼驾驶员吴**（身份证：510**************2），驾驶川J60091东风牌重型仓栅式货车，运载大多孔砖8540块左右，进入市河东新区科教园片区棚户区改造城中村项目部（以下简称项目部），在项目部门口值班室交了货运单，沿施工现场环线道路左侧行驶至13#楼，并停在13#楼下，看见张*（死者）和一个工友在13#楼下混凝土堆料池里面交谈，项目部泥工班组带班人员唐坤均安排驾驶员吴**把砖卸在13#楼下空地，吴**开始驾驶叉车卸砖，在卸砖过程中，黄凯驾驶一辆混凝土搅拌车，要在13#楼下浇灌混凝土，吴**停止卸货作业，驾驶川J60091货车至12#楼和13#楼之间缓坡处，随即停车，步行回13#楼下把叉车开到停放货车的位置，采取保持两边货物平*分别卸载的方式卸砖，但停车位置受地形影响导致车辆货箱右侧的砖无法卸载，吴**需把车倒回13#楼下再卸载，由于停车位置处于12#楼和13#楼之间的缓坡处，车头倾向下坡位置，所以起步油门踩得较重，吴**倒车前观察了后视镜，但未鸣笛，将车倒至13#楼下混凝土堆料池外道路中间部位，8时40分左右，吴**未发现处于正在13#楼外混凝土堆料池处的道路上等待吊装水电材料的张*（死者），感觉车身明显有两次抖动，以为是碾压到砖块，此时身处12#楼和13#楼之间缓坡处活动板房的郭胜看见张*（死者）被碾压，随即大声呼喊，但距离较远，吴**未听见，郭*便立即呼叫在12#楼下卸砖的唐*前去叫吴**停车，唐*跑到吴**车头位置大声呼喊，吴**才将目光从倒车镜收回，并看见张*（死者）已经从车辆挡风玻璃前露出身体，吴**立即停车，惊慌失措的叫唐*帮忙报警，唐*随即拨打120，8时55分左右遂宁市船山区第一人民医院的急救人员赶到事故现场，经检查后宣布张*无生命迹象。
（三）事故其他相关情况
1.货物运输合同签订情况
江西建工第四建筑有限公司遂宁分公司与遂宁市福万达建材有限公司于2021年5月20日签订了页岩砖采购合同，订货总价180万，其中包括多孔砖（通常称：大多孔砖）。
2.本次作业安排情况
2021年10月27日15时39分，项目部施工人员吴镍通过微信给项目部材料采购员袁源报告13#楼需要配砖，大多孔砖3车，小多孔砖1车。15时58分，项目部材料采购员袁源通过微信通知遂宁市福万达建材有限公司厂长王其志需要大多孔砖3车。
3.运输作业实施过程
2021年10月27日15时59分，遂宁市福万达建材有限公司厂长王其志通过微信给吴**发出13#楼需要大多孔砖3车的信息，当晚在遂宁市福万达建材有限公司装车。吴**驾驶车牌为川J60091的运砖车辆于2021年10月28日7时30分左右进入项目部。
（四）事故勘验情况
10月28日上午，在市河东新区公安分局刑侦勘验后，市河东新区应急分局执法人员对事故发生现场进行了勘验。勘验结果如下：
1.事故死者信息，姓名：张*，性别：女，身份证号码：510**************2，住址：四川省遂宁市船山区仁里镇乘龙村*********。死者大脑被碾压，事故车辆为一辆向工地运送空心砖的大型货车，车牌号码川J60091，现场提取了驾驶员的驾驶证和车辆行驶证，事故勘验后将车辆移动至工地内不影响施工的空地处，驾驶员现场述说车辆装载的一车空心砖，现场收集了遂宁市福万达建材有限公司出具的产品出库单，单据显示由川J60091号车辆运送8580块空心砖到市河东新区科教园片区棚户区改造城中村项目部工地，验收人员杨永宏，实收8540块。
2.事故发生地位于市河东新区科教园片区棚户区改造城中村项目部13#楼下，13#楼外脚手架距离正对面施工便道路12.55m，中间有一块面层为混凝土的空地，13#楼脚手架外立面距离正对面施工便道右侧面边缘13.64m，中间有一面层为混凝土的空地。
3.13#楼下有一条面层为混凝土的施工便道。距离13#楼右侧500m左右处的施工便道旁，有一限速5公里的标识牌。事故发生处右面有一个混凝土搅拌池，长5.55m，宽4.09m。施工便道路段宽度为3.9m-4.0m不等，距离混凝土搅拌池一立柱面3.79m。
4.事故车辆左前胎左侧面边缘距离道路边缘1.14m，后胎左侧面距离道路边缘1.05m。车头保险杠距离道路右手方混凝土搅拌池2.1m。车头保险杠距离死者头部位置2.85m。
5.死者头部位置有一顶蓝色安全帽，破损严重。
6.2021年12月24日下午，天气 晴，市河东新区应急分局执法人员与驾驶员吴**以及施工项目部相关人员再次到达事故发生现场，对事故发生情况进行模拟复原。根据驾驶员吴**现场重新模拟两次前进、倒车、让车、停车的具体位置情况，将这些地点距离死者死亡的位置进行测量，得出以下结论：事故车辆车尾箱距离死者死亡位置20.3米，证明该车在第二次倒车，距离20.3米左右处将张*（死者）碾压，事故发生车辆后桥左后轮距离死者死亡位置22.65米，后桥右后轮距离死者死亡位置23.05米，车辆转向右轮发现有明显血迹，后桥后轮等部位未发现明显血迹。
（五）应急救援和处置情况
市河东新区管委会接到事故报告后立即由生产安全事件指挥部启动一般生产安全事故三级应急响应，河东新区建交、公安、应急、信访中心等部门负责同志于当日上午9时20分到达事故发生现场，随即开展各项应急处置工作，同时安抚家属，稳定家属情绪，江西建工第四建筑有限公司遂宁分公司派人积极与家属进行协商，于2021年10月29日完成对死者的善后及赔偿工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故类别：车辆伤害。
人员伤亡情况：1人死亡。
直接经济损失：180余万元。
姓名 | 性别 | 年龄 | 籍 贯 | 身份证 号码 | 家庭 住址 | 伤害程度 | 事故 类别 |
张* | 女 | 40岁 | 四川省遂宁市船山区 | 510**************2 | 遂宁市船山区仁里镇乘龙村 | 死亡 | 车辆 伤害 |
四、事故发生的原因和性质
根据相关法规、标准规定和事故调查分析并结合收集的所有证据资料认定，该起事故是一起一般车辆伤害生产安全责任事故。
（一）直接原因
经调查分析，事故发生时该肇事车辆装载货物未超出核定装载重量，排除因超载发生事故。事故现场未发现有刹车痕迹。
事故的直接原因：事故车辆驾驶人吴**在事故发生地点对道路情况不明的情况下盲目倒车，倒车起步车辆车头处于斜坡处，车辆整体重心前倾，因此出现起步油门加重，倒车速度过快，未先鸣笛，且张*（死者）正处于车辆倒车视角盲区，致使车辆撞倒死者张*并形成碾压导致事故发生。
(二）事故间接原因
1.道路交通运输方面
遂宁市河东新区吴**普通货物道路运输服务部，未建立健全安全生产规章制度，未建立风险分析与隐患排查治理等制度，未建立安全生产责任制度、安全生产业务操作规程、安全生产监督检查制度、驾驶员和车辆安全生产管理制度。
2.施工项目现场管理方面
（1）施工总承包单位未按规定制定完善的施工现场安全生产规章制度，未建立施工现场交通安全管理制度，未建立外来车辆行驶、普通货物装卸相关的安全生产管理制度，未按规范强制性条文在施工现场设置道路安全警示标志。虽对施工项目工程开展了安全风险辨识，但对项目施工车辆行驶中存在的安全风险辨识不全面，缺失倒车、货物装卸过程中的风险危害因素辨识，因此未对车辆行驶、普通货物装卸制定相应的风险管控措施，未组织制定车辆行驶、普通货物装卸相关的安全生产管理制度，未在有人车混流的生产经营场所设置道路安全警示标志。
（2）本项目施工现场为多单位同一现场作业区域交叉作业，总承包单位未与遂宁市河东新区吴**普通货物道路运输服务部、遂宁市福万达建材有限公司等单位签订安全生产管理协议；未指定专职安全生产管理人员对运输车辆、货物装卸等情况进行安全检查与协调，导致施工场所内普通货物运输、装卸作业处于无安全管理状态。
（3）总监理工程师履职不到位。施工单位制定的《安全应急预案》里面明确要求，项目部要具备交通事故预防措施和车辆伤害应急救援措施，而施工项目部未制定施工现场道路交通安全管理制度，总监理工程师在审批施工单位安全资料时，未督促施工单位建立施工现场道路交通安全管理制度，对施工项目部未按预案要求配置道路交通指挥人员监理不到位，对施工项目部未组织开展道路交通安全检查的行为监理不到位，对总承包单位未与分包单位、同一区域作业单位签定安全生产协议书监理不到位，对施工单位未辨识到施工现场人车混流和多车交叉作业区域存在车辆伤害的安全隐患监理不到位，对检查出来存在的安全标志不完善等安全隐患未督促整改，对施工单位不排除安全隐患未及时向有关主管部门报告。
（4）专业监理工程师履职不到位。现场安全管理人员（专业监理工程师）对主要施工区域、危险场所、部位未按规定悬挂安全标志的隐患，未督促整改和向总监理工程师报告。对施工单位未配置道路交通指挥人员的隐患失察，未进行施工道路安全巡查，未及时发现施工单位存在人车混流、多车交叉作业的安全隐患。
五、对事故有关责任单位和人员的处理意见和建议
（一）对事故责任单位处理建议
1.遂宁市河东新区吴**普通货物道路运输服务部，未建立安全生产管理制度，未建立风险分析与隐患排查治理等制度，未建立安全生产责任制度、安全生产业务操作规程、安全生产监督检查制度、驾驶员和车辆安全生产管理制度，对事故发生负有直接责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第四十一条，《道路货物运输及站场管理规定》第六条第三款。建议由市河东新区应急分局依照安全生产有关法律法规给予行政处罚。
2.江西建工第四建筑有限公司，未按规定制定完善的施工现场安全生产规章制度，未建立施工现场交通安全管理制度，未建立外来车辆行驶、普通货物装卸相关的安全生产管理制度。未按规范强制性条文在危险性较大的生产经营场所（施工现场）设置道路安全警示标志。未与遂宁市河东新区吴**普通货物道路运输服务部、遂宁市福万达建材有限公司等单位签订安全生产管理协议，也未委派专职安全生产管理人员对同一作业区域内进行的安全生产活动进行安全检查与管理协调，对事故发生负有主要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第三十五条、第四十一条和《中华人民共和国建筑法》第三十六条、第三十八条、第四十四条、第四十五条、第四十七条等法律法规以及国家标准。建议由市河东新区应急分局依照安全生产有关法律法规给予行政处罚。
（二）对事故责任人员的处理建议
1.四川省兴旺建设管理项目有限公司遂宁市河东新区科教园棚户区改造城中村项目监理部总监代表刘*（性别：男，年龄：54岁，身份证号码：510***************4），施工单位制定的《安全应急预案》里面明确要求，项目部要具备交通事故预防措施和车辆伤害应急救援措施，而施工项目部未制定施工现场道路交通安全管理制度，总监理工程师在审批施工单位安全资料时，不督促施工单位建立施工现场道路交通安全管理制度。施工单位制定的《安全应急预案》里面明确要求，项目部要具备交通事故预防措施和车辆伤害应急救援措施，而施工项目部未制定施工现场道路交通安全管理制度，总监理工程师在审批施工单位安全资料时，未督促施工单位建立施工现场道路交通安全管理制度，对施工项目部未按预案要求配置道路交通指挥人员监理不到位，对施工项目部未组织开展道路交通安全检查的行为监理不到位，对总承包单位未与分包单位、同一区域作业单位签定安全生产协议书监理不到位，对施工单位未辨识到施工现场人车混流和多车交叉作业区域存在车辆伤害的安全隐患监理不到位，对检查出来存在的安全标志不完善等安全隐患未督促整改，对施工单位不排除安全隐患未及时向有关主管部门报告。根据《建筑工程监理规范》第1.0.7条规定：建设工程应实行总监理工程师负责制，对事故发生负有监理责任。违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款和《注册监理工程师管理规定》第二十六条。建议由市河东新区建设与交通运输局依照《四川省建筑市场责任主体不良行为与扣分标准》扣减其相应诚信分值。
2.四川省兴旺建设工程项目管理有限公司遂宁市河东新区科教园棚户区改造城中村监理项目监理工程师唐*（性别：男，年龄：35岁，身份证号码：510***************8）作为项目专业监理工程师，对主要施工区域、危险场所、部位未按规定悬挂安全标志的隐患，未督促整改和向总监理工程师报告；对施工单位未配置道路交通指挥人员的隐患失察，未进行施工道路安全巡查，未及时发现施工单位存在人车混流、多车交叉作业的安全隐患，对事故发生负有监理责任，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款和《注册监理工程师管理规定》第二十六条，建议由市河东新区建设与交通运输局依照《四川省建筑市场责任主体不良行为与扣分标准》扣减其相应诚信分值。
六、有关单位履职情况
（一）道路交通运输行业领域监管方面
市河东新区交通运输行业主管部门为市河东新区建设与交通运输局，根据《中共遂宁市委机构编制委员会关于调整遂宁市交通运输局有关机构编制事项的通知》（遂编发〔2019〕46号），及《中共遂宁市委机构编制委员会关于调整市河东新区有关机构编制事项的通知》（遂编发〔2019〕60号），交通领域工作职责为：“负责辖区内公路建设、养护、安全监管工作，维护交通运输秩序”。
2021年，市河东新区建设与交通运输局多次联合河东交通执法大队采取流动方式，以砂石、商混、建渣超限超载运输车辆为重点监督对象，以国道公路及两个高速出入口为重点监管地段，严厉打击违法超限超载运输行为。全年共纠正非法改装拼装货运车辆的违法行为18起，纠正超限超载违规行为7起，其中“百吨王”5起，治理扬尘洒落车辆1辆。通过调查本次事故发生地不属于公共道路，监管单位有关人员按照行业管理规定履行了安全监管职责，建议免于责任追究。
（二）建筑施工行业领域监管方面
该项目安全监督机构为遂宁市河东新区建设质量与安全中心。按照《四川省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施细则》规定，质安中心安全监督人员主要采取计划内抽查、专项检查和日常检查及巡查的方式对本工程开展安全监督工作。2020年至事故发生时，质安中心委派到该项目的监督人员云*、王**对该项目共开展日常安全检查、专项检查及复查共11次，发出限期整改通知书4份。质安中心负责人定期召开了站务会议，听取监督人员工作汇报，对重大问题及时进行了处理，及时向新区建交局汇报和提出工作建议，并先后多次抽查、暗访在建工地，对在建项目安全生产和监督人员的到位履职情况进行了督查、督办。通过调查，监管单位有关人员按照行业管理规定履行了安全监管职责，建议免于责任追究。
（三）科教园管理办公室监管方面
该施工项目地处船山区太平桥灵通8社魏家湾靠318沿线，目前属于市河东新区科教园管理办公室代管。
科教园管理办公室高度重视辖区安全工作，管理办党总支副书记、办事处主任张*，分管安全生产副主任补**，多次对该施工项目工地开展了安全生产检查，要求施工单位负责人加强安全管理、落实安全责任，科教园管理办公室应急办、城建科、社区对江西建工施工工地开展常态化巡查检查，全年共检查12次。经调查，属地监管单位有关人员履行了安全监管职责，建议免于责任追究。
七、事故防范措施
各有关单位和管理人员要认真汲取此次事故教训，针对事故暴露的安全管理薄弱环节，认真组织全员开展事故警示教育，市河东新区交通运输、建设领域主管部门要进一步督促企业科学制定整改实施方案，督促指导事故发生单位和项目施工总承包单位全面完成整改。一是各有关单位要严格按照《四川省安全风险分级管控工作指南》的要求，对作业过程中存在的危险源进行全方位的辨识，逐一梳理排查，并制定有效的管控措施。二是各有关单位要进一步压实主体责任，对建立的各类安全生产规章制度进行彻底清查，查缺补漏。同时要“以点带面”开展大检查，争取多消除各类隐患，防范各类生产安全事故的再次发生。三是市河东新区行政审批局要将所有个人从事道路运输经营的个体工商户，办理营业执照的信息及时通报道路运输行业主管部门，确保“安全第一，预防为主，综合治理”落到实处。
附件：1.事故调查组成员意见收集表
2.市河东新区吴**普通货物道路运输服务部“10·28”车辆伤害一般生产安全事故技术和管理分析报告