2022年2月11日15时30分左右，市河东新区四川师范大学（乡村振兴学院）施工项目工地内发生一起车辆伤害一般生产安全事故，事故造成1人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省政府令第225号）等有关法律法规，以及《遂宁市人民政府关于授予遂宁经济技术开发区管理委员会、遂宁市河东新区管理委员会安全生产一般事故调查权的公告》（遂府公〔2016〕1号）精神，市河东新区管委会成立了应急分局、公安分局、纪检监察室、建设交运局、社事群工局、新区工会、科教园管理办公室相关负责同志组成的河东新区四川师范大学（乡村振兴学院）施工项目一般车辆伤害生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），另聘请市河东新区管委会兼职法务律师以及建筑领域、道路交通运输领域的相关专家组成专家小组，调查分析事故发生的原因，并形成技术和管理原因分析报告。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问当事人等方式，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质以及有关单位、个人的责任，并提出处理意见。针对事故暴露出的问题，提出相关防范措施建议。现将有关情况报告如下。
一、事故发生经过及应急救援处置情况
（一）事故发生经过
2022年2月11日15时10分左右，罗洪驾驶装载有预拌混凝土的川J53780车辆（混凝土罐式运输车），进入正在施工建设的四川师范大学（乡村振兴学院）施工项目工地内。项目安全管理人员胡红升安排蒋顺德驾驶的川J63722车辆（混凝土输送泵车），停放在项目内文旅学院基础垫层外施工便道上进行混凝土浇筑作业。罗洪驾驶川J53780车辆车头向东车尾向西停在川J63722车后方进料口位置，在车上休息等待项目部施工人员进行放料作业（位于项目施工B号出口下与施工便道交叉路口，此处坡度比为7%）。15时30分左右，项目部施工人员李双全将川J53780车上的预拌混凝土放完后，呼喊：驾驶员把车开走。罗洪将川J53780车辆向前行驶1米左右后，在未拉驻车制动、未关闭驾驶室门、车辆未熄火的情况下，下车走到车尾处要求李双全对川J53780出料斗里面的石子进行清理。李双全用铁铲清理料斗过程中，川J53780车辆由东向西自行滑动，罗洪发现后追逐该车辆并用手去拉驾驶室一侧门把手，想上车重新控制住车辆，在此过程中与停在30米外一辆车牌号为川ABC585（钢管运输车）的车辆左侧发生了擦挂，罗洪被挤压受伤倒地，旁边工友随即拨打120，遂宁市中心医院急诊人员于15时51分赶赴现场，将伤者接回遂宁市中心医院进行抢救,经抢救无效后宣布死亡。
（二）事故应急救援处置情况
市河东新区应急分局接到四川师范大学遂宁校区（乡村振兴学院）施工项目部电话报告后，于16:50左右到达现场，随即向市河东新区管委会报告，接到事故报告后由生产安全事件指挥部启动一般生产安全事故三级应急响应，交警直属一大队事故调查中队、市河东新区建交局等部门负责同志于当日17:20左右分别到达事故发生现场，随即开展各项应急处置工作，遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部负责人杨刚立即联系死者家属，稳定家属情绪，积极与家属进行协商，现已经完成对死者的善后及赔偿工作。
二、事故相关情况
（一）事故基本情况
事故发生时间：2022年2月11日15时30分左右。
事故发生地点：市河东新区四川师范大学遂宁校区（乡村振兴学院）施工项目部文旅学院教学楼旁施工便道上。
事故发生单位：遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部。
相关单位：中国华西企业股份有限公司、中鸿亿博集团有限公司、中铁八局集团第三工程有限公司遂宁混凝土工程分公司、遂宁新蜀实业有限公司。
（二）事故发生地项目工程概况
事故发生地为四川师范大学遂宁校区（乡村振兴学院）项目工地内。该项目位于市河东新区二期科创西路以南、中环线以西，建筑总面积32.6万平方米。
（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故类别:车辆伤害。
人员伤亡情况:1人死亡。
直接经济损失:120余万元。
姓名 | 性别 | 年龄 | 籍 贯 | 居民身份证 号码 | 家庭 住址 | 伤害程度 | 事故 类别 |
罗洪 | 男 | 51岁 | 四川省遂宁市安居区 | 510*******X | 遂宁市安居区*** | 死亡 | 车辆 伤害 |
（四）事故车辆及驾驶员情况
通过查阅相关车辆基本信息和驾驶人员道路运输许可及从业资格信息，车辆信息相符、驾驶员证照及资质齐全（详见附件2）。
（五）事故涉及相关单位情况
1.项目建设单位
遂宁新蜀实业有限公司，成立于2021年4月29日。统一社会信用代码：91510900MA67EGW16L；注册资本：2.00亿元；法定代表人：田瑜璇；经营范围：建设工程施工、矿产资源（非煤矿山）开采、建设工程设计等。
2.项目施工总承包单位
中国华西企业股份有限公司，成立于1984年3月10日。统一社会信用代码：91510000201808890B；注册资本：10.00亿元；注册地：成都市金牛区解放路二段95号；法定代表人：杨斌；经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、机电安装工程、建筑装修装饰工程、机电设备安装工程、电梯安装工程、消防设施工程、公路路基工程、管道工程等。
3.项目监理单位
中鸿亿博集团有限公司，成立于2009年8月3日。统一社会信用代码：91510000692268920Y；注册资本：5000万元；注册地：成都市武侯区武侯大道顺江段77号2栋6楼12号；法定代表人：苟坤；经营范围：工程监理服务、工程造价咨询、工程咨询、工程招标代理、工程项目管理、工程勘察设计、政府采购招标代理、工程检测、工程管理服务等。
4.混凝土供应单位
中铁八局集团第三工程有限公司遂宁混凝土工程分公司，成立于2006年4月6日。统一社会信用代码：915109006602536602；类型：其他有限责任公司分公司；负责人：张建；营业场所：市河东新区罐子口社区六组；经营范围：受公司委托、为公司承接商品混凝土、混凝土预制构件的生产、销售业务。登记机关：市河东新区行政审批局。于2021年2月28日，与船山区园诚机械设备租赁站（乙方）签订了《安全生产协议书》。
5.事故发生单位（混凝土运输单位）
遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部成立于2022年1月5日。统一社会信用代码：92510900MA7G19JF8K；经营者：杨刚；经营场所：四川省遂宁市开发区明月综贸市场丙型房2栋6号；经营范围：道路货物运输（不含危险货物）、建筑工程机械与设备租赁、建筑材料销售等。
经营者杨刚取得了《中华人民共和国道路运输经营许可证》（川交运许可遂字510903110026号）。业主名称：杨刚；地址：四川省遂宁市开发区水岸雅居5栋7楼1号；经营范围：货物专用运输（罐式容器）；证件有效期：2020年7月7日至2024年7月6日；核发机关：遂宁市船山区行政审批局。
中华人民共和国道路运输证（待理证）川交运管遂字510903106227号。业主名称：遂宁市开发区杨刚货物运输经营部；地址：四川省遂宁市开发区水岸雅居5栋7楼1号；车辆号牌：川J53780；经营许可证号：510903106226；经济类型：个体经济；车辆型号：亚特重工牌TZ5317GJBZG8E1；吨（座）位：16.6，车辆尺寸：长10220mm、宽2496mm、高3960mm；经营范围：货物专用运输（罐式容器）；核发机关：遂宁市道路运输管理处。证件有效期：2021年6月30日至2022年5月31日。 经核实身份证信息，遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部经营者杨刚与遂宁市开发区杨刚货物运输经营部、船山区园诚机械设备租赁站经营者杨刚属同一人。
（六）事故勘验情况
经技术鉴定，排除车辆驻车制动存在技术故障。通过询问有关人员，排除驾驶员当时酒驾和突发身体疾病等因素。查阅川J53780（混凝土罐式运输车）、川ABC585（钢管运输车）、川J63722（混凝土输送泵车）三车信息，并对比事故发生后的车辆外形信息，不存在因私自改装超宽造成两车擦挂（详见附件2）。
（七）事故其他相关情况
1.货物运输合同签订情况
中铁八局集团第三工程有限公司遂宁混凝土工程分公司与船山区园诚机械设备租赁站于2021年7月31日签订了机械设备租赁合同(合同编号:sbz12021-001)。甲方：中铁八局集团第三工程有限公司遂宁混凝土工程分公司。乙方：船山区园诚机械设备租赁站，合同明确租赁时间截止2022年6月30日，乙方负责向甲方提供混凝土罐式运输车辆以及机械操作司机，必须向甲方提供公安车管部门审核的行驶证和年检证明，于2021年12月21日签订了《安全生产协议书》，明确双方安全管理职责。
由于合同期间合同主体乙方进行了变更，双方于2022年1月25日签订了变更补充协议，甲方未变，乙方变更为：遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部，双方约定继续履行租赁合同。
中国华西企业股份有限公司于2022年1月20日与中铁八局集团第三工程有限公司遂宁混凝土工程分公司签订了预拌混凝土供应合同，甲方：中国华西企业股份有限公司，乙方：中铁八局集团第三工程有限公司遂宁混凝土工程分公司，合同约定混凝土基本单价包含运输费用。双方于2022年1月20日签订了《四川华西集团总分包（含材料供应）安全生产管理协议》，明确双方安全管理职责。
2.混凝土运输作业安排情况
四川师范大学遂宁分校区（四川乡村振兴学院）施工项目部材料员屈钰于2月10日，通过微信，向中铁八局集团第三工程有限公司遂宁混凝土工程分公司生产调度员廖天山发出混凝土需求通知。廖天山于2月10日通过QQ号把四川师范大学遂宁分校区（四川乡村振兴学院）需要混凝土的运输计划，发给遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部负责人杨刚，杨刚安排遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部车辆管理人员林志国负责具体安排，林志国于2月10号，在遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部微信工作群里面，通知所有罐式运输车队驾驶员第二天（即2月11日）到中铁八局集团第三工程有限公司遂宁混凝土工程分公司等候装料。其中川J53780（混凝土罐式运输车）被遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部内部编号为18号车，驾驶员为罗洪，所有车辆在中铁八局集团第三工程有限公司遂宁混凝土工程分公司轮流装料实施运输作业。
三、事故发生的原因及事故性质
（一）直接原因
驾驶人罗洪未能正确操作作业车辆，违反安全操作规程。驾驶混凝土罐式运输车辆停放卸料处属于斜坡路面（坡度百分比为7%），在未拉驻车制动，未挂倒挡，未使用三角木楔等揳紧轮胎的情况下下车，导致车辆处于无控制状态后自行滑行，同时对溜车的紧急情况应急处置不当，在处置溜车的过程中，未观察车辆前方及周边情况，且不主动避让，还盲目追逐攀附车辆，欲打开车门上车采取制动措施，但由于距离较近，未能成功上车就已经发生挤压。
（二）间接原因
1.遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部未健全安全管理制度，未建立车辆、驾驶员的安全生产规章制度，对从业人员安全生产教育培训不到位，从业人员和车辆技术管理缺失，风险管控、隐患排查治理等必要制度均未建立，经营管理存在重大风险。
2.遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部应急体系未建立。遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部未对从业人员进行应急知识、应急处置培训，未组织从业人员进行应急演练，未制定生产安全事故综合应急预案和专项预案以及现场处置方案。
3.施工现场施工便道宽度超过4米，在未单独设置临时消防车道的情况下可以作为临时消防车道使用。施工总承包单位虽按法律、法规制定了较为完善的施工现场安全生产规章制度，但现场安全管理人员胡红升履职不到位。
胡红升为项目安全管理人员按照职责分工，负责对施工现场的车辆进行管理和巡查。因混凝土输送泵车进行混凝土浇筑作业需要展开、固定占用空间较大，因此事故发生时混凝土输送泵车进行混凝土浇筑作业占用了一部分临时消防车道间接导致罗洪驾驶混凝土罐式运输车只能停在处于（坡度百分比为7%）斜坡上等待放料作业，从而形成危险因素。
胡红升对罗洪驾驶川J53780号（混凝土罐式运输车）停放在斜坡路面（坡度百分比为7%）在未拉驻车制动且未挂倒挡、未使用三角木楔等揳紧轮胎的情况下下车从而形成溜车的安全隐患未及时发现和排除，是事故发生的间接原因。
4.监理单位专业监理工程师履职不到位，专业监理工程师李小飞在安全巡查中对罗洪驾驶混凝土罐式运输车辆停放在斜坡路面（坡度百分比为7%）在未拉驻车制动且未挂倒挡、未使用三角木楔等揳紧轮胎的情况下下车从而形成溜车的安全隐患未及时发现和排除，是事故发生的间接原因。
（三）事故性质
经调查认定四川师范大学（乡村振兴学院）施工项目一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任单位和人员的处理意见和建议
（一）对事故责任单位处理建议
1.遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部未健全安全管理制度，未建立车辆、驾驶员的安全生产规章制度，对从业人员安全生产教育培训不到位，从业人员和车辆技术管理缺失，风险管控、隐患排查治理等必要制度均未建立。同时未建立本单位应急体系，未对从业人员进行应急知识、应急处置培训，未组织从业人员进行应急演练，未制定生产安全事故综合应急预案和专项预案以及现场处置方案，对事故发生负有主要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四、第二十八条、第四十一条、第八十一条，《四川省安全生产条例》第六十一条，《生产安全事故应急预案管理办法》第十二条等国家有关法律、法规、规章。建议由市河东新区应急分局依照《中华人民共和国安全生产法》有关法律法规给予行政处罚。
2.四川师范大学（乡村振兴学院）施工项目部，对项目安全管理人员胡红升未及时发现和消除隐患的行为管理不到位，对该事故发生负有管理责任。建议由中国华西企业股份有限公司对项目部根据公司相关规定进行处理，处理结果报事故调查组备案。
3.四川师范大学（乡村振兴学院）监理项目部对项目专业监理工程师李小飞未及时执行国家建筑施工相关技术标准、规范和规程的行为管理不到位，对事故发生承担监理责任。建议由中鸿亿博集团有限公司对监理项目部根据公司相关规定进行处理，处理结果报事故调查组备案。
（二）对事故责任人处理
1.罗洪，男，50岁，汉族，居民身份证号码：510*******X，未能正确操作作业车辆，违反安全操作规程。驾驶混凝土罐式运输车辆停放卸料处属于斜坡路面（坡度百分比为7%），在未拉驻车制动，未挂倒挡，未使用三角木楔等揳紧轮胎的情况下下车，导致车辆处于无控制状态后自行滑行，同时对溜车的紧急情况应急处置不当，在处置溜车的过程中，未观察车辆前方及周边情况，且不主动避让，还盲目追逐攀附车辆，欲打开车门上车采取制动措施，但由于距离较近，未能成功上车就已经发生挤压，对事故发生负有直接责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十五条及国家在道路交通运输、建筑施工领域的有关强制标准。但鉴于其在本次事故中死亡，建议免于追究相关违法行为和责任。
2.胡红升，男，33岁，居民身份证号码 ：512*******9，作为项目安全管理人员按照职责分工负责项目车辆安全管理，在此次事故中对罗洪驾驶混凝土罐式运输车辆停放在斜坡路面（坡度百分比为7%）在未拉驻车制动且未挂倒挡、未使用三角木楔等揳紧轮胎的情况下下车从而形成溜车的安全隐患未及时发现和排除，是事故发生的间接原因，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项，《建设工程安全生产管理条例》第二十三条等国家法律法规。对该事故发生负有主要管理责任，建议由中国华西企业股份有限公司暂停其建筑施工安全生产管理人员资格三个月，并由市河东新区应急分局依照安全生产有关法律法规给予行政处罚。
3.李小飞，男，41岁，居民身份证号码：513*******8，作为市河东新区四川师范大学（乡村振兴学院）监理项目部专业监理工程师在安全巡查中对罗洪驾驶混凝土罐式运输车辆停放在斜坡路面（坡度百分比为7%）在未拉驻车制动且无防止滑移、溜车安全设施的情况下离开车辆的安全隐患未及时发现和排除，也是事故发生的间接原因，对事故发生承担监理责任。违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条，《注册监理工程师管理规定》第二十六条等国家强制标准，建议由市河东新区建交局按照行业有关规定处理，处理结果报事故调查组备案。
五、有关单位监管履职情况
（一）建筑施工行业领域监管方面
四川师范大学遂宁校区（四川乡村振兴学院）安全监督机构为市河东新区建设质量与安全中心。按照《四川省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施细则》（川建发〔2015〕51号）规定，质安中心委派监督人员刘燕、鞠涛负责该项目安全监督具体工作，监督人员主要采取计划内抽查、专项检查和日常检查及巡查等方式开展相关工作。该项目开工至事故发生时，监督人员共开展日常安全检查、专项检查及复查共7次，新区质安中心有关人员按照行业管理规定履行了安全监管职责，建议免于责任追究。
（二）道路交通运输行业领域监管方面
经函询，经开区建设与交通运输局，向事故调查组反馈：天天红尚未申请办理道路运输经营许可，暂不属于交通运输管理部门的监管范畴；杨刚货运部除注册地在经开区外，在经开区无规范的办公场所，联系电话与注册时所提供的不一致，其承接项目不断转移（目前在市河东新区），2021年6月在船山区行政审批局办理的车辆年审，经开区相关管理部门对此均不知情。
经开区建设与交通运输局、驻经开区交通运输综合行政执法大队自2020年以来，积极履行监管职责，实地摸排行业企业基本情况，坚持每月开展双随机检查50余家次，督促经营单位严格落实主体责任，严厉打击无证经营等违法违规行为，未发现杨刚货运部在辖区的经营场地，也未接到其违法违规问题举报，建议免予追究责任。
（三）属地履行监管职责方面
该施工项目地处市河东新区长庙社区7、8、9社，靠长庙大桥科创路沿线，隶属于科教园区管理办公室。
科教园区管理办公室高度重视辖区安全生产工作，管理办党总支副书记、办事处主任张涵，分管安全生产副主任补红星，多次对该施工项目工地开展了安全生产检查，要求施工单位负责人加强安全管理、落实企业主体责任。园区应急办、城建科、社区等人员对该项目开展常态化巡查检查5次，建议免予追究责任。
六、事故防范和整改措施建议
各有关单位要认真汲取这次事故教训，针对此次事故暴露的安全管理薄弱环节，认真组织全员开展事故警示教育，经开区道路交通运输、市河东新区建筑施工两个行业领域的监管部门要督促企业认真落实教育培训，隐患排查治理、应急体系建设,督促企业完成整改并组织复查，将整改复查情况报送至事故调查组备案，经开区道路交通运输行业监管部门要积极对接行政审批、市场监管等部门将辖区内的道路交通运输企业摸清底数，同时要“举一反三”结合当前安全生产大检查行动，彻查整治一批隐患，全面贯彻落实安全生产“十五条”措施。
遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部车辆伤害一般生产安全事故技术和管理分析报告
受市河东新区四川师范大学遂宁校区（乡村振兴学院）施工项目一般车辆伤害生产安全事故调查组的委托，事故原因分析小组经勘验事故现场，查阅询问记录及相关资料，形成技术和管理分析报告如下。
一、工程概况及有关单位基本情况
（一）事故发生地项目工程概况
事故发生地为四川师范大学遂宁校区（乡村振兴学院）项目工地内。该项目位于市河东新区二期科创西路以南、中环线以西，建筑总面积32.6万平方米。
（二）相关单位的基本情况
1.项目建设单位
遂宁新蜀实业有限公司，成立于2021年4月29日。统一社会信用代码：91510900MA67EGW16L；注册资本：2.00亿元；法定代表人：田瑜璇；经营范围：建设工程施工、矿产资源（非煤矿山）开采、建设工程设计等。
2.项目施工总承包单位
中国华西企业股份有限公司，成立于1984年3月10日。统一社会信用代码：91510000201808890B；注册地：成都市金牛区解放路二段95号；注册资本：10.00亿元；法定代表人：杨斌；经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、机电安装工程、建筑装修装饰工程、机电设备安装工程、电梯安装工程、消防设施工程、公路路基工程、管道工程等。
3.项目监理单位
中鸿亿博集团有限公司，成立于2009年8月3日。统一社会信用代码：91510000692268920Y；注册地：成都市武侯区武侯大道顺江段77号2栋6楼12号；注册资本：5000万元；法定代表人：苟坤；经营范围：工程监理服务、工程造价咨询、工程咨询、工程招标代理、工程项目管理、工程勘察设计、政府采购招标代理、工程检测、工程管理服务等。
4.混凝土供应单位
中铁八局集团第三工程有限公司遂宁混凝土工程分公司，成立于2006年4月6日。统一社会信用代码：915109006602536602，类型：共他有限责任公司分公司，负责人：张建，营业场所：市河东新区罐子口社区六组，经营范围：受公司委托、为公司承接商品混凝土、混凝土预制构件的生产、销售业务，登记机关：市河东新区行政审批局。于2021年2月28日，与船山区园诚机械设备租赁站（乙方）签订了《安全生产协议书》。
5.事故发生单位（混凝土运输单位）
遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部成立于2022年1月5日。统一社会信用代码：92510900MA7G19JF8K，经营者：杨刚，经营场所：四川省遂宁市开发区明月综贸市场丙型房2栋6号，经营范围：道路货物运输（不含危险货物）、建筑工程机械与设备租赁、建筑材料销售等。
经营者杨刚取得了《中华人民共和国道路运输经营许可证》（川交运许可遂字510903110026号），业主名称：杨刚，地址：四川省遂宁市开发区水岸雅居5栋7楼1号，经营范围：货物专用运输（罐式容器），证件有效期：2020年7月7日至2024年7月6日；核发机关：遂宁市船山区行政审批局。
中华人民共和国道路运输证（待理证）川交运管遂字510903106227号，业主名称：遂宁市开发区杨刚货物运输经营部，地址：四川省遂宁市开发区水岸雅居5栋7楼1号，车辆号牌：川J53780，经营许可证号：510903106226，经济类型：个体经济，车辆型号：亚特重工牌TZ5317GJBZG8E1，吨（座）位：16.6，车辆尺寸：长10220mm、宽2496mm、高3960mm，经营范围：货物专用运输（罐式容器）；核发机关：遂宁市道路运输管理处。证件有效期：2021年6月30日至2022年5月31日。
经过核实遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部经营者杨刚与遂宁市开发区杨刚货物运输经营部、船山区园诚机械设备租赁站经营者杨刚属同一人。
6.肇事车辆驾驶员资质信息
罗洪，男，50岁，汉族，身份证号码：510*******X，户籍所在地为四川省遂宁市安居区拦江镇燕子窝村5社12号。
中华人民共和国机动车驾驶证档案编号：510901160023，机动车驾驶证号：510*******X。初次领证日期：2008年8月7日，准驾车型：B2D，有效期限：2014年8月7日至2024年8月7日。
道路运输证从业资格证证号：510*******X，准驾车型：B2D，从业资格类别：经营性道路运输驾驶员，初次领证日期：2021年5月18日，有效日期：2027年5月17日，发证机关：六盘水市交通运输局。
7.肇事车辆（混凝土罐式运输车）基本信息
亚特重工牌TZ5317GJBZG8E1，属重型特殊结构货车，车牌号码：川J53780，车身颜色：白，车辆识别代号/车架号：LZZ1BXNA4LN526806，发动机号：200307850687，燃料种类：柴油，轮胎规格：前1986mm、后1860mm。车辆外廊尺寸长10220mm、宽2496mm、高3960mm、总质量31000kg、核定载质量16600kg；强制报废期2035年6月10日止，检验有效期至2022年6月，行驶证注册日期：2020年6月10日，发证日期：2020年6月10日，所有人：杨刚，住址：四川省遂宁市船山区杨柳巷21号1单元1号，发证机关：四川省遂宁市公安局交通警察支队。
8.混凝土输送泵车基本信息
中华人民共和国机动车行驶证号牌号码：川J63722，车辆类型：重型非载货专项作业，所有人：杨刚，住址：四川省遂宁市船山区杨柳巷21号1单元1号，使用性质：非营运，品牌型号：徐工牌XZS5443THBZ，车辆识别代号： LZZ8BYVF1LC287215，发动机号码：191017242407，发证机关：四川省遂宁市公安局交通警察支队，注册日期2020-04-17，发证日期：2020-04-17，川J63722检验有效期至2022年04月，号牌号码：川J63722，核定载人数：2人，总质量：44000kg，整备质量：43870kg，外廊尺寸：15318X 2530x4o00mm，检验记录：检验有效期至2022年04月。
9.混凝土输送泵车驾驶员基本信息
中华人民共和国机动车驾驶证证号：510*******8，姓名：蒋顺德，住址：四川省大英县卓筒井镇吴家桥村，初次领证日期：2001-01-04，准驾车型：A2，行效期限：2013-01-04 至2023-01-04，档案编号：510900257579，发证机关：四川省遂宁市公安局交通警察支队。
道路运输证从业资格证：姓名：蒋顺德，证书编号: No. 2201361035，住址：四川省大英县卓简井镇吴家桥村，从业资格类别：道路货物运输驾驶员，证初次领证日期：2021年08月06日，有效起始日期：2021年08月06日，有效期限： 2025年08月03日，证号：510*******8，发证机关：四平市交通运输局。
建设机械施工作业操作证编号：1141901482410，姓名：蒋顺德，居民身份证号：510*******8，操作项目：混凝土泵车操作，使用期限：2019年04月08日至2025年04月07日，发证机关：中国建设教育协会建设机械职业教育专业委员会。
10.被擦挂车辆信息
车辆品牌：东风牌，车辆型号：DFH3310B2，属重型自卸货车，车身颜色：红，车辆识别代号/车架号：LGAX5DF42J1046746，发动机号：LG3D6J02663，发动机型号：YC6L310-50,燃料种类：柴油，排量/功率：8424ml/228kw，制造厂名称：东风商用车有限公司，转向形式：方向盘，轮距：前1960mm后1860mm，轮胎数：12，轮胎规格：11.00R20 18PR;钢板弹簧片数：后轴10片，轴距：6300mm，轴数：4，外廊尺寸长9780mm;宽2550mm，高3160mm;货箱内部尺寸：长6800mm宽2350高mm1500mm，总质量31000kg，核定载质量16035kg，驾驶室载客：3人，使用性质：货运，车辆获得方式：购买，车辆出厂日期：2019年3月13日。
11.被擦挂车辆驾驶员基本信息
车辆所有人姓名：先华，性别：男，居民身份证号：510*******4，住址：四川省泸州市合江县大桥镇长江村三社40号，取得了以下资质：
（1）中华人民共和国机动车行驶证：号牌号码：川ABC585，车辆类型：重型自卸货车，所有人：新都区华先货运部，住址：四川省成都市新都区桂湖街道新新路78号附1号，使用类型：货运，品牌型号：东风牌DFH3310B2，车辆识别代号LGAX5DF42J1046746，发动机号码：LG3D6J02663，档案编号：A00010071283，核定载人数：3人，重质量：31000kg，整备质量：14770kg，核定载质量：16035kg，外廊尺寸长9780mm、宽2550mm、高3160mm，强制报废期止：2034年3月26日，检验有效期至2023年3月川A，行驶证注册日期：2019年3月26日发证日期2022年3月8日；发证机关：四川省成都市公安局交通警察支队。
（2）营业执照，统一社会信用代码：95210114MA7HGMD64Y，名称：新都区华先货运部，组成形式：个人经营，类型：个体工商户，注册日期：2022年3月4日，经营者：先华，经营场所：四川省成都市新都区桂湖街道新新路78号附1号，经营范围：道路货物运输(不含危险货物)，登记机关：成都市新都区行政审批局。
（3）机动车驾驶证：初次领证日期：2005年6月14日；准驾车型：B2；有效期2021年6月14日至长期。
（4）道路运输从业资格证：从业资格类别：经营性道路货物运输驾驶员；准驾车型：B2；初次领证日期：2006年12月13日；有效起始日期2020年12月16日；有效期限：2026年12月17日。
（5）道路运输经营许可证：川交运许可成字510108002872号；业户名称：先华；地址：成都市成华区崔家店北一路88号，经营性质：个体；经营范围：普通货运，证件有效期至2022年3月20日；发证机关：公路运输管理所；核发日期：2006年3月20日。
二、事故基本情况及救援处置情况
（一）事故基本情况
事故发生时间：2022年2月11日15时30分左右。
事故发生地点：市河东新区四川师范大学遂宁校区（乡村振兴学院）施工项目部文旅学院教学楼旁施工便道上。
事故发生单位：遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部。
相关单位：中国华西企业股份有限公司、中鸿亿博集团有限公司、中铁八局集团第三工程有限公司遂宁混凝土工程分公司、遂宁新蜀实业有限公司。
（二）事故发生经过
2022年2月11日15时10分左右，罗洪驾驶装载有预拌混凝土的川J53780车辆（混凝土罐式运输车），进入正在施工建设的四川师范大学（乡村振兴学院）施工项目工地内。项目安全管理人员胡红升安排蒋顺德驾驶的川J63722车辆（混凝土输送泵车），停放在项目内文旅学院基础垫层外施工便道上进行混凝土浇筑作业。罗洪驾驶川J53780车辆车头向东车尾向西停在川J63722车后方进料口位置，在车上休息等待项目部施工人员进行放料作业（位于项目施工B号出口下与施工便道交叉路口，此处坡度比为7%）。15时30分左右，项目部施工人员李双全将川J53780车上的预拌混凝土放完后，呼喊：驾驶员把车开走。罗洪将川J53780车辆向前行驶1米左右后，在未拉驻车制动、未关闭驾驶室门、车辆未熄火的情况下，下车走到车尾处要求李双全对川J53780出料斗里面的石子进行清理。李双全用铁铲清理料斗过程中，川J53780车辆由东向西自行滑动，罗洪发现后追逐该车辆并用手去拉驾驶室一侧门把手，想上车重新控制住车辆，在此过程中与停在30米外一辆车牌号为川ABC585（钢管运输车）的车辆左侧发生了擦挂，罗洪被挤压受伤倒地，旁边工友随即拨打120，遂宁市中心医院急诊人员于15时51分赶赴现场，将伤者接回遂宁市中心医院进行抢救,经抢救无效后宣布死亡。
（三）事故其他相关情况
1.货物运输合同签订情况
中铁八局集团第三工程有限公司遂宁混凝土工程分公司与船山区园诚机械设备租赁站于2021年7月31日签订了机械设备租赁合同(合同编号: sbz12021-001 )。甲方：中铁八局集团第三工程有限公司遂宁混凝土工程分公司。乙方：船山区园诚机械设备租赁站，合同明确租赁时间截止2022年6月30日，乙方负责向甲方提供混凝土罐式运输车辆以及机械操作司机，必须向甲方提供公安车管部门审核的行驶证和年检证明，于2021年12月21日签订了《安全生产协议书》，明确双方安全管理职责。由于履行合同期间合同主体乙方进行了变更，双方于2022年1月25日签订了变更补充协议，甲方未变，乙方变更为：遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部，双方约定继续履行租赁合同。
中国华西企业股份有限公司于2022年1月20日与中铁八局集团第三工程有限公司遂宁混凝土工程分公司签订了预拌混凝土供应合同，甲方：中国华西企业股份有限公司，乙方：中铁八局集团第三工程有限公司遂宁混凝土工程分公司，合同约定混凝土基本单价包含运输费用。于2022年1月20日签订了《四川华西集团总分包（含材料供应）安全生产管理协议》，明确双方安全管理职责。
2.混凝土运输作业安排情况
四川师范大学遂宁分校区（四川乡村振兴学院）施工项目部材料员屈钰于2月10日，通过微信，向中铁八局集团第三工程有限公司遂宁混凝土工程分公司生产调度员廖天山发出混凝土需求通知。廖天山于2月10日，通过QQ号把四川师范大学遂宁分校区（四川乡村振兴学院）需要混凝土的运输计划，发给遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部负责人杨刚，杨刚安排遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部车辆管理人员林志国负责具体安排，林志国于2月10号，在遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部微信工作群里面，通知所有罐式运输车的驾驶员第二天到中铁八局集团第三工程有限公司遂宁混凝土工程分公司等候装料。其中川J53780被遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部内部编号为18号车，驾驶员为罗洪，所有车辆在中铁八局集团第三工程有限公司遂宁混凝土工程分公司轮流装料实施运输作业。
（四）事故勘验情况
1.2022年2月11日16 :50分左右市河东新区应急分局执法人员于进入施工项目工地，16时57分到达事故发生位置开始进行现场勘验，使用执法记录仪全过程记录，伤者罗洪，男，身份证号码：510*******X，为川J53780驾驶员。事故发生当天15时10分左右进入该项目部，车头向东车尾向西停在川J63722的后方进料口的位置，随即停车上车休息等待项目部施工人员进行放料作业（位于项目施工B号出口下与施工便道交叉路口，此处坡度比为7%），混凝土放料作业结束后，川J53780驾驶员罗洪清理料斗时未拉驻车制动造成溜车与停在路边的一辆车牌号为川ABC585发生了擦挂，两车擦挂对驾驶员罗洪造成了挤压，最后撞击至正在修建的文旅学院外围挡上停住。川J53780停车位置与川ABC585驾驶室左侧发生擦挂，经查看川ABC585擦挂痕迹有三处。初步测量，第一处形成擦挂的痕迹与川J53780溜车距离为30.2米，第二处为30.8米，第三处为31.02米，撞击痕迹明显，车厢侧面尾部上有川J53780大灯的残留物。
2.川J53780自行滑动位置与川ABC585车辆发生擦挂总间距为31.02米。从滑动位置到最后撞击正在修建的文旅学院外围挡上停住，总距离64米。
3.川ABC585后车厢地上有一黄色安全帽，地上有明显的血迹，有川J53780驾驶室一侧的反光镜残骸。
4.将川J53780从撞击停止位置重新启动后退，观察车辆全貌，驾驶室车头引擎盖呈现自动打开状态，车辆驾驶室左侧从前至后有明显的擦挂，痕迹长2.08米，深处可见内部钢材，左后方侧面两处示廓灯完全损坏。
第二次勘验：
2022年2月14日16时04分左右，市河东新区应急分局执法人员邀请建筑、道路交通运输领域专家以及有关单位负责人再次到车辆伤害事故现场进行勘验得出以下结论：
1.川ABC585车辆总长9.69米，货箱长7.0米，货箱高度1.61米，宽2.56米，货箱第一处被擦挂痕迹距离地面高度1.50米，第二处1.24米、第三处1.38米。
2.川J53780车辆后出料斗未收回卡牢，料斗爬梯损坏严重，底部被挂断。车辆驾驶室左侧明显擦挂痕迹距离地面高度1.24米与川ABC585车辆被擦挂痕迹高度基本吻合。
3.事故发生位置施工便道为水泥硬化与土质路面相结合，施工便道硬化路面宽4米，土质路面宽度3米左右，人车分流通道边缘距离川ABC585货运车停车位置宽度7米，基本平整，无明显坑洼。
4.从项目部入口进入工地现场施工便道第一个转弯处，有限速5码标识，整个施工便道有人车分流通道，川ABC585停车处左侧施工便道安装有减速带两根。
2022年2月28日，市河东新区应急分局委托四川华大科技司法鉴定所对川J53780驻车制动进行检验鉴定，四川华大科技司法鉴定所出具鉴定报告，证实该车驻车制动在事故发生后处于完好状态，进一步证实驾驶员罗洪将川J53780停在坡度百分比为7%的斜坡处下车后未拉驻车制动。
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5.事故发生处施工便道、车辆停放平面图
（五）应急救援和处置情况
市河东新区应急分局接到四川师范大学遂宁校区（乡村振兴学院）施工项目部电话报告后，于16 :50左右到达现场，随即向市河东新区管委会报告，接到事故报告后由生产安全事件指挥部启动一般生产安全事故三级应急响应，交警直属一大队事故调查中队、市河东新区建交局等部门负责同志于当日17 :20左右分别到达事故发生现场，随即开展各项应急处置工作，遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部负责人杨刚立即联系死者家属，稳定家属情绪，积极与家属进行协商，现已经完成对死者的善后及赔偿工作。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
经调查认定，事故的直接原因是事故车辆驾驶人罗洪未能正确操作作业车辆，造成车辆溜车，同时应急处置不当，致使处置溜车过程中自身受到两车挤压造成事故发生。
1.驾驶人罗洪未能正确操作作业车辆，违反安全操作规程①。罗洪驾驶混凝土罐式运输车辆停放卸料处属于斜坡路面（坡度百分比为7%），在未拉驻车制动的情况下下车，未挂倒挡，未使用三角木楔等揳紧轮胎，导致车辆处于无控制状态后自行滑行②。
2.驾驶员罗洪应急处置不当，未采取有力应急措施，且不主动避让③。驾驶员在处置溜车的过程中，未观察车辆前方及周边情况，盲目追逐攀附车辆，欲打开车门上车采取制动措施，但由于距离较近，未能成功上车就已经被两车挤压。
①《道路客货驾驶员行车操作规范》（JT/T1134-2017）第5.4.6点规定：在坡路临时停车时，应拉紧驻车制动器,挂入倒挡，开启报警灯光。
②《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-2012第6.1.17：车辆停放时，应将内燃机熄火，拉紧手制动器，关锁车门。在下坡道停放时应挂倒挡，在上坡道停放时应挂一挡，并应使用三角木楔等揳紧轮胎。
③《中华人民共和国安全生产法》第五十五条 从业人员发现直接危及人身安全的紧急情况时，有权停止作业或者在采取可能的应急措施后撤离作业场所。
另经技术鉴定，排除车辆驻车制动存在技术故障。通过询问有关人员排除驾驶员当时酒驾和突发身体疾病等因素。通过查阅事故发生单位以及相关车辆基本信息和驾驶人员道路运输许可以及从业资格信息，未发现证照不全的情况。查阅川J53780（混凝土罐式运输车），川ABC585（钢管运输车），川J63722（混凝土输送泵车），三车车辆登记信息对比事故发生后的车辆外形信息，未发生变化，证实不存在因私自改装超宽造成两车擦挂。
（二）间接原因
1.遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部安全管理制度未健全，未建立车辆、驾驶员的安全生产规章制度，对从业人员安全生产教育培训不到位，从业人员和车辆技术管理缺失，风险管控、隐患排查治理等必要制度均未建立，经营管理存在重大风险①②③。
2.遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部应急体系未建立。遂宁市开发区天天红机械设备租赁服务部未对从业人员进行应急知识、应急处置培训，未组织从业人员进行应急演练，未制定生产安全事故综合应急预案和专项预案以及现场处置方案④⑤⑥。
①《道路货物运输及站场管理规定》第六条第三款 从事道路货物运输必备条件：有健全的安全生产管理制度，包括安全生产责任制度、安全生产业务操作规程、安全生产监督检查制度、驾驶员和车辆安全生产管理制度等。
②《中华人民共和国道路运输条例》第二章第二十一条第三款规定：从事货运经营的经营业主，应有健全的安全管理制度。
③《中华人民共和国安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。……生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。……
④《中华人民共和国安全生产法》第八十一条 生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。
⑤《四川省安全生产条例》第六十一条 生产经营单位应当根据危险源辨识、生产经营活动风险评估，制定本单位的事故应急救援预案，建立事故应急救援体系，落实应急救援措施并定期组织演练。
⑥《生产安全事故应急预案管理办法》第十二条 生产经营单位应当根据有关法律、法规、规章和相关标准，结合本单位组织管理体系、生产规模和可能发生的事故特点，确立本单位的应急预案体系，编制相应的应急预案，并体现自救互救和先期处置等特点。
第十三条 生产经营单位风险种类多、可能发生多种类型事故的，应当组织编制综合应急预案。……
第十四条 对于某一种或者多种类型的事故风险，生产经营单位可以编制相应的专项应急预案，或将专项应急预案并入综合应急预案。专项应急预案应当规定应急指挥机构与职责、处置程序和措施等内容。
第十五条 对于危险性较大的场所、装置或者设施，生产经营单位应当编制现场处置方案。现场处置方案应当规定应急工作职责、应急处置措施和注意事项等内容。事故风险单一、危险性小的生产经营单位，可以只编制现场处置方案。
3.施工现场施工便道宽度超过4米，在未单独设置临时消防车道的情况下可以作为临时消防车道使用。施工总承包单位虽按法律、法规制定了较为完善的施工现场安全生产规章制度，但现场安全管理人员胡红升履职不到位。
胡红升为项目安全管理人员按照职责分工，负责对施工现场的车辆进行管理和巡查。因混凝土输送泵车进行混凝土浇筑作业需要展开、固定占用空间较大，因此事故发生时混凝土输送泵车进行混凝土浇筑作业占用了一部分临时消防车道间接导致罗洪驾驶混凝土罐式运输车只能停在处于（坡度百分比为7%）斜坡上等待放料作业，从而形成危险因素。
而对罗洪驾驶川J53780号（混凝土罐式运输车）停放在斜坡路面（坡度百分比为7%）在未拉驻车制动且未挂倒挡、未使用三角木楔等揳紧轮胎的情况下下车从而形成溜车的安全隐患未及时发现和排除，是事故发生的间接原因。①②③④。
①《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第393号）第二十三条 施工单位应当设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患，应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告；对违章指挥、违章操作的，应当立即制止。……。
②施工单位的四川师范大学（乡村振兴学院）施工项目《施工现场交通安全管理制度》第三条第3款中明确规定：施工车辆必须服从指挥、听从调度，在指定地点作业，在指定路段行驶, 未经许可不得将车辆驶出施工现场。不得随意停放车辆。车辆停靠时，要用截面不小于20cm的三角块、木块、密实的石块对汽车左右两侧的车轮进行垫设， 防止滑移、溜车，如果有条件摆设锥形桶等警示设施。第8款规定：施工车辆不得乱停乱放，尽量避免妨碍施工现场通行。
③《建设工程施工现场消防安全技术规范》GB 50720-2011第6.1.9：施工过程中，施工现场的消防安全负责人应定期组织消防安全管理人员对施工现场的消防安全进行检查。消防安全检查应包括下列主要内容：……5临时消防车道及临时疏散设施是否畅通。
④《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-2012第6.1.17：车辆停放时，应将内燃机熄火，拉紧手制动器，关锁车门。在下坡道停放时应挂倒挡，在上坡道停放时应挂一挡，并应使用三角木楔等揳紧轮胎。
4.监理单位专业监理工程师履职不到位，专业监理工程师李小飞在安全巡查中对罗洪驾驶混凝土罐式运输车辆停放在斜坡路面（坡度百分比为7%）在未拉驻车制动且未挂倒挡、未使用三角木楔等揳紧轮胎的情况下下车从而形成溜车的安全隐患未及时发现和排除，是事故发生的间接原因①②③④⑤。
①《建设工程安全生产管理条例》第十四条 工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。
②《注册监理工程师管理规定》第二十六条 注册监理工程师应当履行下列义务：
（一）遵守法律、法规和有关管理规定；
（二）履行管理职责，执行技术标准、规范和规程；
（三）保证执业活动成果的质量，并承担相应责任；
（四）接受继续教育，努力提高执业水准；
（五）在本人执业活动所形成的工程监理文件上签字、加盖执业印章；
（六）保守在执业中知悉的国家秘密和他人的商业、技术秘密；
（七）不得涂改、倒卖、出租、出借或者以其他形式非法转让注册证书或者执业印章；
（八）不得同时在两个或者两个以上单位受聘或者执业；
（九）在规定的执业范围和聘用单位业务范围内从事执业活动；
（十）协助注册管理机构完成相关工作。
③施工单位的四川师范大学（乡村振兴学院）施工项目《施工现场交通安全管理制度》第三条第3款中明确规定：施工车辆必须服从指挥、听从调度，在指定地点作业，在指定路段行驶, 未经许可不得将车辆驶出施工现场。不得随意停放车辆。车辆停靠时，要用截面不小于20cm的三角块、木块、密实的石块对汽车左右两侧的车轮进行垫设，防止滑移、溜车，如果有条件摆设锥形桶等警示设施。第8款规定：施工车辆不得乱停乱放，尽量避免妨碍施工现场通行。
④《建设工程施工现场消防安全技术规范》GB50720-2011第6.1.9：施工过程中，施工现场的消防安全负责人应定期组织消防安全管理人员对施工现场的消防安全进行检查。消防安全检查应包括下列主要内容：……5临时消防车道及临时疏散设施是否畅通。
⑤《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-2012第6.1.17：车辆停放时，应将内燃机熄火，拉紧手制动器，关锁车门。在下坡道停放时应挂倒挡，在上坡道停放时应挂一挡，并应使用三角木楔等揳紧轮胎。