2024年2月7日,遂宁市河东新区遂宁河东高速路进出口服务站内发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失约122万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三条、第二十二条,《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(四川省政府令第225号)第九条、第二十二条、第二十三条规定,以及《遂宁市人民政府关于授予遂宁经济技术开发区管理委员会、遂宁市河东新区管理委员会安全生产一般事故调查权的公告》(遂府公〔2016〕1号)文件精神,2024年2月8日,市河东新区管委会成立了由纪检监察室、应急分局、建设交运局、社事群工局、公安分局、综合行政执法局、工会、灵泉街道办事处相关负责同志组成的四川增俐建设工程有限公司“2·7”高处坠落一般生产安全事故调查组(以下简称“事故调查组”),另邀请市河东新区管委会兼职法务律师以及建筑领域的相关专家参加事故调查组,调查分析事故发生的原因,并形成技术和管理原因分析报告。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、询问当事人等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下。
一、事故基本情况
(一)事故相关单位基本情况
工程发包单位:遂宁龙建路桥建设工程有限公司,成立于2020年7月13日,统一社会信用代码:91510900MA62T3PJ09,法定代表人:温洪源,地址位于遂宁市河东新区水寨印象10栋1-3营业用房,注册资本壹亿零伍拾万元整。经营范围(许可项目):公路桥梁技术开发、城市轨道交通工程、公路工程、市政公用工程、水利工程、房屋建筑工程、土地整理、园林绿化工程、建筑劳务分包、工程技术咨询、建筑工程机械与设备租赁、环境影响评价;销售:建筑材料、装饰材料(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
工程施工单位:四川增俐建设工程有限公司,成立于2017年6月6日,统一社会信用代码:91510100MA6CR0YE7M,法定代表人:易旭,地址位于遂宁市大英县蓬莱镇海事后街3号1楼商业,注册资本伍仟万元整,经营范围(许可项目):房屋建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、公路路面工程、公路工程、公路路基工程、公路交通工程、钢结构工程、防水防腐保温工程、城市及道路照明工程、桥梁工程、电力工程、隧道工程、机电工程、环保工程、河湖整治工程、通信工程、建筑机电安装工程、园林绿化工程、输变电工程、水利水电机电安装工程、建筑幕墙工程、地基基础工程、消防设施工程、电子与智能化工程、古建筑工程、矿山工程、起重设备安装工程、铁路工程、建筑装修装饰工程的设计与施工,地质灾害治理服务、土地整治服务、工程技术与设计服务、物业管理、公路管理与养护、施工劳务作业、租赁业;销售:钢材、建材、文化、体育用品及器材、花卉苗木、灯具、社会公共安全设备及器材、机械设备、家具(依法须经批准的项目,经相关部门批准可开展经营活动)。
(二)相关合同签订情况
遂宁龙建路桥建设工程有限公司与四川增俐建设工程有限公司于2024年1月16日签订维修养护合同,合同约定由四川增俐建设工程有限公司对遂宁河东高速路进出口服务站进行为期2年的普通维修、养护(维修养护内容含本次灯饰安装作业)。总价:278000.00元(大写:贰拾柒万捌仟元整),施工作业面积约420平方米。
(三)事故发生经过
2024年2月6日,四川增俐建设工程有限公司安排吴坤和李X富两人在遂宁河东高速路进出口服务站顶棚夹层中从事装修作业(安装灯带)。2月7日凌晨1时57分,吴坤(性别:男,身份证号:510902XXXXX070018,籍贯:遂宁市船山区)在遂宁河东高速路进出口服务站顶棚夹层中由东向西前进,行进至第三根立柱处,发生坠落(坠落高度达8.7米)。凌晨1时58分,服务站工作人员看见后,立即拨打了120急救电话,经过急救人员现场救援,抢救无效,宣布死亡。
(四)人员伤亡及直接经济损失情况
该起事故造成1人死亡,直接经济损失约122万元。主要包括:民事协商赔偿70万元;按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》,对事故发生单位应当处罚款人民币50万元,对主要负责人未依法履职的违法行为,处上一年年收入百分之四十的罚款,约2万元左右;事故发生后,及时停止了灯饰安装作业,未造成其它直接经济损失。
姓名 | 性别 | 年 龄 | 民族 | 籍贯 | 家庭 住址 | 伤害 程度 | 事故 类别 |
吴坤 | 男 | 39岁 | 汉 | 遂宁市船山区 | 四川省遂宁市船山区XXX小区 | 死亡 | 高处 坠落 |
(五)事故勘验情况
2024年2月7日凌晨3时20分,市公安局对事故现场勘验结束后,河东应急分局刘X、蔡X开始勘验现场。事故发生后,吴坤头部向西,脚向东,面向上呈现出仰躺状态,头部有明显伤口,有被包扎的痕迹,死者所处位置是遂宁东高速路进出口服务站第八出口通道(宽度3.7米)。根据现场工友李X富述说,吴坤是2月7日凌晨0时40分左右,由高处作业车(车牌号码:川J53720)驾驶员使用自带的作业平台上升送至遂宁河东高速路进出口服务站西南方向的检维修口处,进入遂宁河东高速路进出口服务站顶棚夹层中,与李X富在夹层中安装灯带,在安装灯带作业中,吴坤在从夹层中由东向西前进,走到遂宁河东高速路进出口服务站第三根立柱处(第八出口通道上方),坠落至地面,坠落高度为8.7米。
二、事故应急处置情况
市河东新区管委会接到事故报告后,各级领导高度重视立即部署,由市河东新区生产安全事件指挥部启动一般生产安全事故三级应急响应。2月7日凌晨2时15分左右,市公安局刑侦支队、河东新区应急分局、高速交警等有关部门负责同志赶赴事故发生现场,随即开展各项应急处置和事故勘验等工作。6时40分现场全面勘验处置完毕。事故发生后,四川增俐建设工程有限公司组织事故死者家属开展民事赔偿协商,2月8日下午,双方达成一致,完成善后处置工作。至今,未造成不良社会影响。
三、事故发生的原因和性质
(一)直接原因
吴坤未取得高处作业资格证,未经安全教育培训考核就上岗作业,且作业时未佩戴安全防护用品。其在遂宁河东高速路进出口服务站顶棚夹层中进行安装灯带作业时,因本人不慎坠落导致事故发生。
(二)间接原因
1.四川增俐建设工程有限公司主体责任落实不到位。该公司组织安排未取得高处作业资格证的作业人员进行高处作业,未对作业人员进行安全教育培训考核;未给作业人员配备安全防护用品,并监督教育作业人员正确佩戴防护用品;未建立安全风险分级管控和隐患排查治理制度,安全管理缺位。
2.四川增俐建设工程有限公司遂宁河东高速路进出口服务站施工项目主要负责人,未落实公司制定的安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程,未根据工程的特点组织制定安全施工措施,未对施工作业现场组织开展安全隐患排查,未核实作业人员资格,未组织实施本单位教育培训计划,未依照《安全生产法》履行法定职责。
(三)事故性质
经现场勘查、专家技术分析和公安机关勘验,排除了人为因素引发事故的可能。事故调查组认定,四川增俐建设工程有限公
司“2·7”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对有关责任人员和单位的处理建议
(一)对有关责任人员的处理建议
1.吴坤,男,群众。未取得高处作业资格证,未经安全教育培训考核就上岗作业、且作业时未佩戴安全防护用品,不慎坠落导致事故发生,对事故发生负有直接责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条、第五十七条、五十八条,《中华人民共和国建筑法》第四十六条、第四十七条等法律、法规,鉴于已经在本次事故中死亡,免于追究其责任。
2.黄X春,男,群众,遂宁河东高速路进出口服务站施工项目主要负责人。未落实公司制定的安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程,未根据工程的特点组织制定安全施工措施,未对施工作业现场组织开展安全隐患排查,未核实作业人员资格,未组织实施本单位教育培训计划,未依照《安全生产法》履行法定职责,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、第二、第三、第五项,《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、二十三条、二十七条、三十二条、四十九条等法律法规,对事故发生负有主要安全管理责任,建议由河东新区应急分局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定,对其处以2023年度收入40%罚款的行政处罚。
(二)对事故有关责任单位的处理建议
四川增俐建设工程有限公司主体责任落实不到位,组织安排未取得高处作业资格证的作业人员进行高处作业,未对作业人员进行安全教育培训考核,未给作业人员配备安全防护用品、并监督教育作业人员正确佩戴防护用品,未建立安全风险分级管控和隐患排查治理制度,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》二十八条、四十一条、四十五条,《中华人民共和国建筑法》第三十九条、第四十六条等法律法规,对事故发生负有主要管理责任。建议由河东新区应急分局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条,自由裁量依据参考《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条相关规定进行处罚。建议由大英县人民政府安全生产委员会办公室督促建设部门对其违法违规行为的整改情况进行核查验收。2024年6月底前,四川增俐建设工程有限公司将建设部门验收核查后的整改报告等相关资料,报送至遂宁市应急管理局河东新区分局(代事故调查组)备案。
五、有关单位安全监管履职情况
(一)行业监管部门履职情况
1.按照《遂宁市河东新区党政办公室关于再次明确部分行业领域安全监管职责的通知》等相关规定,新区建设交运局主要负责小散工程零星作业的安全监管。日常采取了对住宅小区、各类企事业管理单位、自建房的装饰装修工程进行专项检查、定期和不定期抽查等方式开展相关工作。要求各物业企业和管理单位通过强化安全意识教育、完善规章制度、严格准入管理、加强现场监管、落实安全责任等方式开展安全生产管理工作。
2.根据《中华人民共和国住房和城乡建设部办公厅关于四川省调整房屋建筑和市政基础设施工程施工许可证办理限额意见的函》(工程投资额在100万元以下(含100万元)或者建筑面积在500平方米以下(含500平方米)的房屋建筑和市政基础设施工程,可以不申请办理施工许可证)之规定,此类工程可以不申请办理施工许可证,属于小散工程零星作业。本次施工作业前四川增俐建设工程有限公司未向新区主有关部门报备。
(二)属地监管部门履职情况
灵泉街道办事处在各类安全生产工作会上,均强调抓好建筑施工等安全工作。街道、社区工作人员在日常安全巡查中多次深入建筑施工工地叮嘱责任主体单位注意安全,严防高空落物、高空坠落,严格正规操作施工要求、程序,避免造成不必要的损失和影响,做好安全防范工作。
(三)行业监管部门和属地监管单位履职存在的问题
新区建设交运局作为行业监管部门在抓春节前后安全生产工作上风险辨识不够到位、安全举措不够精准、日常监管不够深入,督促企业主体责任落实不到位,虽会同辖区街道对小散工程零星作业进行了排查,但未实现全覆盖,在日常巡查中未发现该起施工作业的违法行为,履行行业监管职责存在缺位。
灵泉街道办事处作为属地管理单位,在日常安全检查、巡查中未发现该起施工作业的违法行为,履行属地监管职责存在缺位。行业主管部门和辖区街道均未发现该起施工作业违法行为,暴露出对此类工程的监管仍有漏洞和盲区,需要进一步加大监管力度。
(四)对行业监管部门和属地的处理意见
1.由新区纪检监察室对新区建设交运局、灵泉街道办相关分管领导进行谈话提醒。
2.由新区纪检监察室对新区建设交运局具体负责人员王XX进行政务立案查处。
六、事故防范和整改措施建议
一是启动复盘警示工作。事故调查结束后,市河东新区建设交运局(质安中心)要立即启动事故复盘暨警示教育工作,视情况邀请应急、属地等部门参加,召开事故复盘暨警示教育工作会,分析深层次问题,提出防范措施,对小散工程零星作业制定监管巡查机制,开展专项排查整治,纳入安全生产治本攻坚三年行动整治范围,力争全面消除监管盲区。市河东新区建设交运局(质安中心)在组织复盘暨警示教育工作结束后10个工作日内,形成复盘报告报新区安办存档备查。二是各级各部门、各企业要结合安全生产治本攻坚三年行动,全方位开展安全生产大排查大整治,狠抓重大隐患整治,严厉打击人员无证进行特种作业的问题,防范类似事故再次发生。三是建设交运局(质安中心)组织对新区所有建筑施工项目以及装饰装修项目的总包、分包单位对作业过程中存在的危害因素进行全方位的辨识,逐一梳理排查,严格管理各类施工作业行为,强化对小散工程零星作业的检查、巡查和监管,确保将“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针落到实处。