遂宁市河东新区四川渼家装饰工程有限公司“1·29”高处坠落一般生产安全事故 调查报告

2023年1月29日14时30分左右，市河东新区荣海国际温泉社区栋xx单元xx号房装修施工现场内发生一起高处坠落一般生产安全事故，事故造成1人重伤。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三条、第二十二条，《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(四川省政府令第225号)第九条、第二十二条、第二十三条规定，以及《遂宁市人民政府关于授予遂宁经济技术开发区管理委员会、遂宁市河东新区管理委员会安全生产一般事故调查权的公告》(遂府公〔2016〕1号)精神，2023年1月30日，市河东新区管委会成立了由管委会、纪检监察室、应急分局、建设交运局、社事群工局、公安分局、工会、慈音街道办事处相关负责同志组成的荣海温泉国际社区xx栋x单元xx号装修项目“1.29”一般生产安全事故调查组(以下简称“事故调查组”)，另邀请市河东新区管委会兼职法务律师以及建筑领域的相关专家参加事故调查组，调查分析事故发生的原因，并形成技术和管理原因分析报告。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问当事人等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下。

一、装修工程概况及总承包单位基本情况

（一）装修工程概况

该装修工程甲方为市河东新区荣海国际温泉社区xx栋x单元xx号房业主李某某，乙方为四川xx装饰工程有限公司（以下简称四川xx公司）。2022年3月17日，双方签订了家庭装饰装修工程施工合同，约定采取乙方包工、包全部材料的方式对xx栋x单元xx号进行装饰装修。装修总面积为389平方米，装饰总价为人民币xx万元（大写：xxxx）。

（二）装饰装修总承包单位基本情况

四川xx公司成立于2021年6月29日，类型为有限责任公司分公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码91510900MAACLxxxxx，地址位于遂宁市河东新区香林南路xx号x栋，法定代表人胡某，注册资本伍佰万元整，经营范围：住宅室内装饰装修、家具安装和维修服务、专业设计服务、园林绿化工程施工等，登记机关：遂宁市河东新区行政审批局，登记日期：2022年11月3日 。该公司未取得任何建筑施工以及装饰装修资质。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年1月29日14时30分左右，张某某在荣海国际温泉社区xx栋x单元xx号房内搬运装饰木板时，从二楼至一楼楼梯的下梯段中部坠落至一楼到负一楼上梯段再滚落至转弯平台上。14点41分，张某某摔倒后给白某某打电话报告自己摔倒情况，白某某立即驾驶川A0Uxxx私家车把张某某带到一私人诊所处进行简单处理后，便将其送回家。回家后，按张某某家属要求又将其送去了遂宁市中医院天峰街分院进行住院治疗。

（二）事故应急处置情况

该事故发生于1月29日14时30分左右，截至1月30日14时58分，市河东新区有关部门均未接到事故报告，因此未启动生产安全事故应急救援预案。该事故受伤人员张某某之子张某于1月30日14时58分向市应急管理局河东新区分局进行电话举报。接到举报后，该局立即安排人员前往现场进行调查核实，并将核实情况逐级报告至市河东新区管委会，管委会各级领导高度重视，批示成立事故调查组开展调查，同时安排善后处置小组积极协调医疗救治事宜，伤者于2月6日转至普通病房，目前正在康复之中。

三、事故相关情况

（一）事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成1人重伤；直接经济损失约50余万元。

（二）事故勘验情况

2023年1月30日、2月9日，事故调查组成员、技术分析专家，先后两次由装修工程分包负责人白某某、伤者家属张某带领到事故发生现场进行勘验。事故发生时张某某搬运的木板位于1楼客厅东面墙角处，该木板长度为1.598米，宽度为1.205米，重量约20斤。从负一楼至一楼的楼梯转弯平台有部分干凅的血迹，负一楼至一楼的上梯墙壁上有5处明显划痕，楼梯横截面宽0.917米，负一楼楼梯平台至二楼楼梯平台高度2.8米，一楼至二楼下梯段的第一台阶安装的大理石一角被砸破。整个楼梯边缘未设置任何临边防护。

（三）工程分包合同签订情况

2021年9月24日，四川xx公司与白某某签订了《项目承揽总合同》，该合同第二条第2项约定图纸交接后，甲方与乙方签定《项目承揽分包协议》；2022年6月6日，四川xx公司与白某某签订了《项目承揽分项协议》，双方约定项目地址：荣海温泉xx-x-xx，面积：389㎡，工期：2022年4月25日至2023年4月10日，协议金额：人民币xx万元(大写xxxx)，详见《项目承揽清单》，协议金额包含人工和辅材施工费。结合询问笔录，认定四川xx公司系将荣海国际温泉社区xx栋x单元xx号房屋装修工程的人工、辅材分包给白某某。

2022年6月1日，四川xx公司与白某某签订了《花园施工总揽合同》，该合同第二条第2项约定图纸交接后，甲方与乙方签定《花园承揽分项协议》；2022年6月6日，四川xx公司与白某某签订了《项目承揽分项协议》，双方约定项目地址：荣海温泉xx-x-xx，面积：159.9㎡，工期：2022年4月20日至2022年9月20日，协议金额人民币xx万元(大写xxxx)详见《项目承揽清单》，协议金额包含人工、主材、辅材等费用。

（四）工程分包的合法性审查情况

本案中，白某某未提供有关主管部门出具的务工证明，也未提供建设行政主管部门或者其指定的机构登记备案的材料，因此白某某的行为不符合《家庭居室装饰装修管理试行办法》的规定。

另据《住房和城乡建设部关于印发建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法的通知》第十二条规定：存在下列情形之一的，属于违法分包：一是承包单位将其承包的工程分包给个人的；二是施工总承包单位或专业承包单位将工程分包给不具备相应资质单位的；三是施工总承包单位将施工总承包合同范围内工程主体结构的施工分包给其他单位的，钢结构工程除外；四是专业分包单位将其承包的专业工程中非劳务作业部分再分包的；五是专业作业承包人将其承包的劳务再分包的；六是专业作业承包人除计取劳务作业费用外，还计取主要建筑材料款和大中型施工机械设备、主要周转材料费用的。四川xx公司将案涉装修工程分包给不具备资质的白某某，根据该规定，属于违法分包。

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

四川xx公司在承包荣海国际温泉社区xx栋x单元xx号装修施工中，未给作业人员张某某提供劳动防护用品，未对存在高处坠落风险的楼梯段边缘设置安全防护设施，致使未佩戴防护用品的作业人员张某某在搬运木板时，从二楼至一楼楼梯的下梯段中部坠落至一楼到负一楼上梯段再滚落至转弯平台上（高度大于2米）是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.张某某当天中午饮酒后，下午却在荣海国际温泉社区xx栋x单元xx号从事装修搬运作业，事故发生时未佩戴安全帽（四川xx公司未给作业人员提供、现场管理人员也未要求佩戴安全帽）。独自将长度为1.598米、宽度为1.205米的木板，从二楼向负一楼搬运，途经应设置而未设置安全防护栏杆且宽度只有0.917米的楼梯梯段，失足从二楼至一楼楼梯的下梯段中部坠落至一楼至负一楼上梯段再滚落至转弯平台上，是导致事故发生的间接原因。

2.四川xx公司在承包荣海国际温泉社区xx栋x单元xx号装修施工中，未经建设行政主管部门资质审查，未取得相应的建筑业企业资质证书，未按其资质等级许可的范围内承揽工程，在本次施工项目未成立项目安全生产管理机构，未配置项目管理人员和安全管理人员，违法将施工作业项目分包给不具备承包资质和不具有执业资格的白某某个人，且白某某不具备项目安全管理资格，也无施工现场安全管理经验，同时也未对施工现场进行安全管理，也是导致事故发生的间接原因。

3.四川xx公司主要负责人胡某未对施工现场进行安全管理，未制定全员安全生产责任制度，未明确安全管理职责，未对项目施工过程进行安全风险分析，未制定风险分级管控措施；未建立安全生产管理制度和隐患排查治理制度；未对施工作业人员进行安全教育培训和安全技术交底，未制定禁止老弱人员和作业人员酒后上岗的规章制度，未对张某某酒后作业和未佩戴安全帽的行为进行管理，未履行主要负责人的安全管理职责，也是导致事故发生的间接原因。

（三）事故性质

根据相关法规、标准规定和事故调查分析并结合收集的所有证据资料认定，该起事故是一起高处坠落一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1.四川xx公司总经理胡某，身份证号码：51090219861130xxxx，作为公司主要负责人，在本次承包荣海国际温泉社区xx栋x单元xx号装修工程的施工作业中，未依法履行主要负责人法定安全管理职责，对事故发生负有主要领导责任。事故发生后未在法定规定时限内向有关部门报告，存在迟报的行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三、五、七项法律规定，建议遂宁市应急管理局河东新区分局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项对胡某未依法履行主要负责人法定安全管理职责，导致事故发生的行为，给予胡某处罚上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。对事故发生后未在法定时限内向有关部门报告，存在迟报的行为，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项之规定给予胡某处罚上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

2.张某某，身份证号码：51090219590915xxxx，在本次事故中，中午饮酒后下午在荣海国际温泉社区xx栋x单元xx号从事装修作业未佩戴安全帽，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、《建设工程安全生产管理条例》第三十三条之规定要求，建议河东新区综合执法局对其严肃批评教育。

3.白某某，身份证号码：51092119770119xxxx，在本次事故中，白某某未提供有关主管部门出具的务工证明，也未提供建设行政主管部门或者其指定的机构登记备案的材料，因此白某某的行为不符合《家庭居室装饰装修管理试行办法》的规定。建议遂宁市应急管理局河东新区分局对其开展安全生产警示教育，结果报事故调查组备案。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

四川xx公司在本次承包荣海国际温泉社区xx栋x单元xx号装修工程的施工作业中，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十条、第四十五条、第四十九条；《中华人民共和国建筑法》第三十九条、第四十七条；《建设工程安全生产管理条例》第二条、第三十二条、第三十三条等多条法律法规和多条国家规章制度。对事故发生负有直接责任。因《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条，事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的……但对重伤1-2人的事故未作出明确规定。建议由河东新区综合执法局对四川xx装饰工程有限公司根据《住宅室内装饰装修管理办法》第四十一条之规定给予处罚，处罚结果报事故调查组备案。

六、有关监管部门履职情况

（一）行业监管部门履职情况

市河东新区建设交运局于2021年3月24日向辖区各物业服务企业印发《关于进一步加强装饰装修管理的通知》（遂东区建交发〔2021〕39号）并提出相关要求，一是严格实行申报登记制度；二是切实做好装饰装修各类法律法规及规章的宣传、告知工作；三是对装修业主提供的资料认真做好核查工作；四是加强对房屋装饰装修活动的日常巡查和监督。2022年以来，市河东新区建设交运局多次联合相关部门开展装修装饰信访处置、法治宣传、安全检查等工作。市河东新区综合行政执法局多次对荣海温泉国际社区物业、装修施工现场进行检查，主要检查物业与业主签订的装修登记是否规范、装修施工现场是否按要求施工、有无违建等。

（二）属地监管部门履职情况

2022年以来，慈音街道办事处在季度安全生产工作会上均强调了装饰装修安全，在周例会上更是逢会必讲安全。街道、社区工作人员在日常安全巡查中多次深入各个小区，与物业交流房屋装饰装修安全管理程序及措施，并督促物业做好安全防范工作。

（三）对行业监管部门和属地的处理意见

市河东新区建设交运局、市河东新区综合行政执法局、慈音街道办事处在监管过程中未及时发现和制止相关单位和个人的违法、违规行为，建议由市河东新区纪检监察室对其三个单位进行提醒谈话，并报事故调查组备案。

七、事故防范和整改措施建议

各有关单位要认真汲取此次事故教训，针对事故暴露的安全管理薄弱环节，认真组织开展事故警示教育，市河东新区综合行政执法局、建设交运局要进一步督促企业科学制定整改实施方案，督促指导事故发生单位全面完成整改。一是针对装饰装修施工领域，开展专项整治。彻查装饰装修施工过程中的各种乱象，对无资质从事装饰装修的有关单位进行严厉打击，加强安全监管。二是督促装饰装修施工作业单位要进一步压实主体责任，对建立的各类安全生产规章制度进行彻底清查，查缺补漏。同时要“以点带面”开展大检查，消除各类问题隐患，防范各类生产安全事故的再次发生。对作业过程中存在的危险源进行全方位的辨识，逐一梳理排查，并制定有效的管控措施。三是综合行政执法局要督促达到法定要求需要报备的装饰装修工程，到建设部门办理备案手续，建设部门要将完成备案的工程信息及时通报各有关部门，确保“安全第一，预防为主，综合治理”落到实处。