2025年2月19日10时20分左右，市河东新区马田棚户区改造项目工地2号楼发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失221.8万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三条、第二十二条，《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省政府令第225号）第九条、第二十二条、第二十三条规定及《遂宁市人民政府关于授予遂宁经济技术开发区管理委员会、遂宁市河东新区管理委员会安全生产一般事故调查权的公告》（遂府公〔2016〕1号）文件之规定，2025年2月20日，市河东新区管委会成立由市河东新区应急分局、建交局（质安中心）、社事旅商局（社工中心）、公安分局、执法局、工会、杨渡街道办事处等相关负责同志组成的遂宁市河东新区马田棚户区改造项目“2·19”一般生产安全事故调查组（以下简称：事故调查组），邀请市河东新区纪检室、船山区人民检察院相关同志参加调查，聘请律师和建筑领域的相关专家参与事故调查，共同分析事故发生的原因，查找管理方面存在问题，形成技术和管理原因分析报告。现将有关情况报告如下。
一、工程概况及各相关单位基本情况
（一）工程概况
事故发生项目为遂宁市河东新区马田棚户区改造项目，项目位于遂宁市船山区杨渡街道马田村，东侧临腾龙路，西侧临成达铁路，北侧临中环线。总建筑面积306631.83㎡，地上建筑面积217795.48㎡，地下建筑88836.35㎡。项目于2022年11月25日取得建筑工程施工许可证（施工许可证编号：510993202211250101），2021年1月7日完成四川省建筑工程和市政基础设施安全监督备案和四川省建筑工程和市政基础设施质量监督备案。
事故发生在该项目砖砌体施工阶段，事故发生位置为2号楼7层南侧生活阳台。
（二）建设单位
遂宁市河东开发建设投资有限公司，成立于2002年11月13日，类型：其他有限责任公司；法定代表人曾某某，统一社会信用代码915109007446568976；企业地址：遂宁市香林北路243号；注册资本163400万元人民币。经营范围（许可项目）：建设工程施工、房地产开发经营、旅游业务。一般事项：非居住房地产租赁、停车场服务、土地整治服务、市政设施管理、建筑材料销售、体育保障组织、体育用品及器材零售、体育场地设施经营（不含高危险性体育运动）。
（三）施工单位
成都建工第五建筑工程有限公司，成立于1979年9月1日，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人杨某某，统一社会信用代码915101242024983886；企业地址：成都市营门口光荣路西路58号；注册资本100000万元人民币。公司资质为：房屋建筑总承包一级；市政公用工程总承包一级。经营范围（许可项目）：房屋工程建筑、市政公用工程、公路工程、机电安装工程施工总承包；建筑机具及设备租赁；房屋租赁;机电设备安装；消防设施工程专业承包；建筑装修、装饰工程专业承包，地基与基础工程专业承包；钢结构工程专业承包；附着升降脚手架专业承包；起重设备安装工程专业承包；道路、桥梁施工工程专业承包；销售：建筑材料（不含危险化学品）;体育场地设施工程、建筑幕墙工程、城市及道路照明工程、防水防腐保温工程、金属门窗工程、水利水电工程、园林绿化工程、土石方工程、古建筑工程、环保工程、特种工程、电子与智能化工程设计、施工（以上范围不含国家法律、行政法规、国务院决定限制或禁止的项目，依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（四）监理单位
元禾建工集团有限公司（原四川洪远建设工程项目管理有限公司，成立于2008年8月5日），类型：有限责任公司；法定代表人郭某某，统一社会信用代码 9151090367836502XD；企业地址:遂宁市小南街45号；注册资本10008万元人民币。公司资质为：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。经营范围（许可范围）：可以开展相应类别建设工程的项目管理，技术咨询等业务。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2025年2月19日，市河东新区马田棚户区改造项目2号楼项目部泥工班组负责人陶某某，安排普通施工作业人员徐某某在市河东新区马田棚户区改造项目2号楼第7层南侧生活阳台进行内墙抹灰补洞施工作业，2月19日10时18分左右，徐某某头戴安全帽，爬上高约1.23米的自制施工木凳后踩空失稳坠落至1楼采光井处。该项目施工员立即拨打120急救中心电话，120急救人员到现场对徐某某开展急救，10时48分左右，徐某某因抢救无效死亡。10时50分左右，该项目安全管理人员卿某某向市河东新区质安中心项目监督人员鞠某某电话报告事故情况。
（二）事故应急处置情况
事故发生后，市河东新区马田棚户区改造项目项目部迅速启动应急响应，立即拨打急救电话，积极安抚、稳定家属情绪，妥善处理善后事宜。2025年2月19日，相关单位与家属签订赔偿协议，2025年2月20日死者遗体完成火化。
2025年2月19日，市河东新区管委会按照《遂宁市河东新区生产安全事故应急预案》启动一般生产安全事故三级应急响应，10时50分左右，市河东新区应急分局、建交局、公安分局、质安中心、社工中心等有关部门负责同志赶赴事故现场，随即开展各项应急处置和事故调查工作。相关单位应急救援及时，后续处置恰当，未造成网络舆情及不稳定因素。
三、事故相关情况
（一）事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况
该起事故造成1人死亡，直接经济损失约221.8万元
姓名 | 性别 | 年龄 | 籍 贯 | 身份证号码 | 家庭住址 | 伤害程度 | 事故类别 |
徐某某 | 男 | 58岁 | 重庆市梁平县 | 51222419XXXX4414 | 回龙镇某某村 | 死亡 | 高处坠落 |
主要包括：1.丧葬及死亡赔偿金等费用132万元；2.按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》之规定，对事故发生单位处以人民币50万元的罚款；3.对主要负责人未依法履职的违法行为，处上一年年收入百分之四十的罚款约3万元；对安全管理人员未依法履职的违法行为，处上一年年收入百分之二十的罚款约1万元。4.事故发生后，该项目于2025年2月19日被市河东新区质安中心责令停工全面自查整改，2025年3月20日恢复施工作业，期间设备租赁及公司管理人员工资等财产损失合计约35.8万元。
（二）勘验情况
2025年2月19日、20日，市河东新区应急分局刘某某、王某某及2名建筑领域专家对市河东新区马田棚户区改造项目2号楼事故现场进行勘验。现场情况：死者：徐某某，性别: 男，身高约1.62米；死亡地点：2号楼1层生活阳台外平台上（采光井处），头朝西、脚朝东，呈大字型，五官变形，面部损伤严重，头部下方有大约0.90米左右宽的未凝固血渍，距离头部位置1.3米处有一黄色安全帽，安全帽呈现碎裂状态，身上未系安全带。现场发现：7楼南侧生活阳台西面墙壁上呈现新抹的（未凝固）长约2.15米一道砂浆痕迹;现场遗留一张自制施工木凳（长0.90米×宽0.5米×高1.23米），施工木凳距离西面墙体0.37米，距生活阳台边缘0.62米，施工木凳上表面垂直距生活阳台顶部1.67米，施工木凳上有一桶水泥砂浆（未凝固）；生活阳台地面上有两根直径50毫米黄色钢管，长约2.6米；两根插入钢管用的辅助顶杆（长度分别为0.39米、0.48米）；地上遗留一把灰刀。7楼生活阳台（有坠落风险侧）东边两侧墙体未发现安装临边防护的孔洞，未发现摩擦痕迹，现场未发现安全带，无安全带挂钩。现场分别对2号楼8楼和6楼的同一生活阳台安装临边防护的部位情况进行勘验，发现临边防护栏杆的安装方法是采用同一类型顶杆插入直径50毫米黄色钢管内，直接顶在墙体两边。
四、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
徐某某在市河东新区马田棚户区改造项目2号楼第7层南侧生活阳台进行内墙抹灰补洞施工作业时，违反操作规程、违规违章作业，仅戴安全帽，爬上靠近阳台边缘的施工木凳（高约1.23米）后失稳坠落至1楼，直接导致事故发生。
（二）间接原因
1.总承包单位成都建工第五建筑工程有限公司。在该项目施工作业中存在阳台临边防护安全措施不规范；未及时更换证件过期的安全管理人员；对劳务单位安全管理不到位；施工作业人员入场教育培训学时未满足法定要求；制定的风险分级管控和隐患排查治理制度不符合法定规定，导致安全隐患排查不彻底；未给徐某某配备安全带等劳动防护用品；未依法落实企业安全生产主体责任，间接导致事故发生。
2.项目经理蒲某某。未按照法定要求落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未及时消除阳台临边防护安全措施不规范的安全隐患，未组织编制实施2025年安全生产教育培训计划，未及时制止徐某某违章作业行为，未依法履行安全管理职责，间接导致事故的发生。
3.专职安全管理人员邓某某。未按照法定要求组织施工作业人员开展入场安全教育培训，作为2号楼主要安全管理负责人，对2号楼临边防护安全措施不规范的隐患排查不到位，督促整改不到位，未制止和纠正徐某某的违章作业的行为，间接导致事故发生。
4.项目部劳务分包单位现场管理人员张某某。在组织2号楼临边防护栏杆安装完成后，未及时向项目部报告，未落实岗位安全责任，导致项目部未对临边防护栏杆组织验收，间接导致事故发生。
5.监理单位元禾建工集团有限公司项目总监王某某。履职不到位，对施工单位安全管理人员证件过期以及临边防护措施不规范的行为，未签发安全隐患整改通知单，作为总监在审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况上存在失职，未依法履行监理职责，间接导致事故发生。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
（一）建议免于责任追究的人员
鉴于市河东新区马田棚户区改造项目普通施工作业人员徐某某责任人在事故中已死亡，建议依法免于责任追究。
（二）对有关责任单位的处理建议
总承包单位成都建工第五建筑工程有限公司。在该项目施工作业中存在阳台临边防护安全措施不规范，未及时更换证件过期的安全管理人员，对劳务单位安全管理不到位,施工作业人员入场教育培训学时未满足法定要求。制定的风险分级管控和隐患排查治理制度不符合法定规定，导致隐患排查不彻底，未给徐某某配备安全带等劳动防护用品，未依法落实安全生产主体责任，间接导致事故发生，对事故发生负主要管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条、第四十一条、第四十五条，《中华人民共和国建筑法》第十四条、第四十五条、第四十六条等法律法规和工程建设标准规范规程。建议由市河东新区应急分局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条，自由裁量依据参考《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条相关规定进行处罚。由市河东新区质安中心对其违法违规行为的整改情况进行核查验收。
2025年10月底前，成都建工第五建筑工程有限公司要结合制定的安全生产规章制度对劳务单位进行处理，并将市河东新区质安中心验收核查后的整改报告和对劳务单位处理的情况等相关资料，报送至事故调查组备案（市河东新区应急分局代收）。
（三）对有关人员的处理建议
1.项目经理蒲某某。未按照法定要求落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未及时消除阳台临边防护安全措施不规范的安全隐患，未组织编制实施2025年安全生产教育培训计划，未及时制止徐某某违章作业行为，未依法履行安全管理职责，间接导致事故的发生，对事故发生负有主要安全管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第三项及第五项，《建设工程安全生产管理条例》第三十六条等法律法规和工程建设标准规范规程。建议由市河东新区应急分局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，给予处罚上一年（2024年）年收入40%罚款的行政处罚。
2.监理单位元禾建工集团有限公司项目总监王某某。履职不到位，对施工单位安全管理人员证件过期以及临边防护措施不规范的行为，未签发安全隐患整改通知单，作为总监在审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况上存在失职，未依法履行监理职责，违反《中华人民共和国建筑法》第三十二条、第三十五条，《四川省建设工程监理规定》第十六条，《建设工程安全生产管理条例》第十四条，《建设工程监理规范》（GB50319-2013）5.5.2、5.5.6等法律法规和工程建设标准规范规程。建议由市河东新区质安中心报请市住建局按照行业管理有关规定，扣减相应诚信分值。
3.专职安全管理人员邓某某。未按照法定要求组织施工作业人员开展入场安全教育培训，作为2号楼主要安全管理负责人，对2号楼临边防护安全措施不规范的隐患排查不到位，督促整改不到位，未制止和纠正徐某某的违章作业的行为，间接导致事故发生，对事故发生负安全管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项、第六项，第二十六条第一款，第四十六条，《四川省安全生产条例》第四十一条等法律法规和工程建设标准规范规程。建议由市河东新区应急分局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，给予处罚上一年（2024年）年收入20%罚款的行政处罚。
4.项目部劳务分包单位现场管理人员张某某。在组织2号楼临边防护栏杆安装完成后，未及时向项目部报告，未落实岗位安全责任，导致项目部未对临边防护栏杆组织验收，间接导致事故发生，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定。建议由总承包单位成都建工第五建筑工程有限公司，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，以及公司制定的规章制度给予处理。处理结果报事故调查组备案（市河东新区应急分局代收）。
六、有关监管部门履职情况
（一）行业监管部门履职情况
按照《四川省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施细则》（川建发〔2015〕51号）规定，市河东新区质安中心负责该项目安全监督具体工作，在建设工程安全监督管理日常工作中，通过定期召开中心内部会议和每季度安全生产工作会的方式，听取监督人员工作汇报，对监督发现的重大问题第一时间进行处理，并及时向市河东新区建交局汇报和提出工作建议，并组织人员先后多次抽查、暗访新区在建工地，对在建项目安全生产和监督人员的到位履职情况进行督查、督办，督促安全责任落实。
监督人员日常主要采取计划内抽查、专项检查、日常检查及巡查等方式开展相关监督检查，督促建设单位做好安全建设工作。2024年5月至2025年1月，监督人员共对马田棚户区改造项目开展日常安全检查、专项检查及复查共16次，针对发现的问题及时下发整改通知书，督促保障项目安全建设。2025年2月17日，马田棚户区改造项目向市河东新区质安中心提交节后复工申请，监督员当日到现场开展安全检查，发现个别楼层临边防护有损坏未及时修复、现场临边防护搭设不规范等安全隐患，要求建设、监理单位督促施工单位对存在的问题立即整改、完善，现场严格按照复工复产“七个一”要求完善相关工作报市河东新区质安中心复查合格后方可复工。
（二）属地监管部门履职情况
杨渡街道办事处作为事故发生项目的属地监管单位，积极履行属地监管责任，组织开展建筑施工安全专项督导检查，通过抽查查看了项目的安全检查制度是否完善、安全教育落实是否到位、应急救援预案是否完备以及定期安全应急演练是否开展、安全警示标志设置是否合理等情况，督促施工建设单位做好安全生产工作。2024年以来，杨渡街道办对马田棚户区改造项目施工工地开展常态化巡查检查，督促做好安全生产宣传教育工作，落实建筑施工企业主体责任，持续做好安全生产、扬尘治理等相关工作，累计检查13次，履行了街道属地管理责任。
（三）存在的问题
市河东新区质安中心作为行业监管部门，在2月17日复工安全检查的时候，发现事发项目存在安全隐患，要求项目不得复工，督促各参建单位整改安全隐患后方可复工，但指导、督促不到位，项目施工单位在未完成安全隐患整改、未做好安全防护举措的情况下，安排工人在高处临边进行墙面抹灰补洞作业，压实安全管理“最后一米”存在缺位。
河投公司作为建设单位，现场甲方代表组织开展了日常安全排查，督促监理单位、施工单位对安全隐患进行整改，在市河东新区质安中心复工检查反馈安全问题并要求整改后，没有全覆盖跟进监督，没有及时发现制止施工方在未完成临边安全防护整改、未给工人配备有效安全防护用品的情况下安排工人在高处临边进行墙面抹灰补洞作业的情况，履职存在缺位。
行业主管部门和建设单位均未及时发现制止该起施工作业违法行为，暴露出在对建设工程安全日常监管中仍有漏洞和盲区，需要进一步加大监管力度。
（四）处理意见
1.由市河东新区纪检室和应急分局（安委会办公室）对市河东新区质安中心主要领导进行批评教育。
2.责令市河东新区质安中心监督员刘某某、鞠某某向市河东新区安委会办公室作出深刻书面检查。
3.由市河东新区纪检室和应急分局（安委会办公室）对河投公司现场甲方代表杨某某进行批评教育。
七、事故防范和整改措施建议
各有关单位要认真汲取此次事故教训，针对事故暴露的安全管理薄弱环节，认真组织开展事故警示教育，市河东新区质安中心要进一步督促有关企业科学制定整改实施方案，对标对表，全面完成整改（对整改情况进行复查合格后报事故调查组备案）。
一是启动复盘警示教育工作。由市河东新区质安中心立即启动事故复盘警示教育工作，组织应急分局、属地等单位，召开事故复盘暨警示教育工作会，分析深层次问题，提出防范措施，对在建工地开展专项排查整治，形成复盘警示教育报告报市河东新区安委会办公室存档备查。二是各级各部门、各企业要“举一反三、引以为戒”深刻汲取事故教训，结合安全生产治本攻坚三年行动，全方位开展安全生产大排查大整治，狠抓重大隐患整治，组织施工单位对施工项目的“三宝四口五临边”进行全面排查，进一步督促企业全面落实隐患排查治理的主体责任。三是由市河东新区质安中心组织对所有建筑施工项目的总包、分包单位对制定的安全生产管理制度进行梳理，查缺补漏，严格按照法定要求组织入场教育培训，严格督促施工作业人员正确佩戴安全防护用品，确保将“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针落到实。