江苏中南建筑产业集团有限责任公司 “10.10”高处坠落一般生产安全事故 调 查 报 告

    2021年10月10日15时40分左右，市河东新区金科集美嘉悦四期项目工地发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。

2021年10月11日，市河东新区管委会根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三条、第二十二条和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省政府令第225号）第九条、第二十二条、第二十三条规定以及《遂宁市人民政府关于授予遂宁经济技术开发区管理委员会、遂宁市河东新区管理委员会安全生产一般事故调查权的公告》（遂府公〔2016〕1号）精神，成立市河东新区遂宁金科集美嘉悦四期项目“10.10”一般生产安全事故调查组。事故调查组由市河东新区党工委委员、管委会副主任税清安和唐钰玺先后担任组长，应急分局、纪检监察室、建设交运局、社事群工局、公安分局、工会、杨渡街道办事处等有关部门负责同志为成员；同时根据调查需要，聘请3名专家成立技术和管理原因研判专家小组，负责调查分析事故发生的原因，形成事故技术和管理分析报告。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是”的原则，通过现场勘验、调查取证、分析研判等，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下。

一、事故基本情况

事故发生时间：2021年10月10日15时40分左右

事故发生地点：金科集美嘉悦四期项目施工工地内3#楼7层南方采光井位置

事故发生单位：江苏中南建筑产业集团有限责任公司

相关单位：遂宁金科房地产开发有限公司、中鸿亿博集团有限公司

事故类别:高处坠落

事故等级:一般生产安全事故

人员伤亡情况:1人死亡

直接经济损失:190余万元

二、工程概况和相关单位基本情况

（一）事故发生工程概况

事故发生工程为遂宁金科集美嘉悦四期项目，施工总承包单位为江苏中南建筑产业集团有限责任公司，位于遂宁市河东新区杨渡街道辖区内，东临任家渡幼儿园，南临景屏路，北临锦台路，西临甘霖西街。总建筑面积51970.34㎡，地上建筑面积38086.49㎡，地下建筑13883.85㎡，事故发生时该工程进入砌体（砌砖）施工阶段，事故发生位置为3#楼7层南方采光井位置。

（二）相关单位基本情况

1.项目建设单位

遂宁金科房地产开发有限公司，成立日期：2017年10月30日，统一社会信用代码：91510900MA668NKY5N，注册资本：2000万，法定代表人：熊健，公司经营范围：房地产开发经营、房地产营销策划等。

2.项目施工总承包单位

江苏中南建筑产业集团有限责任公司，成立日期：2001年10月8日，注册地：江苏省南通市海门市常乐镇，统一社会信用代码：91320384735704017Y，注册资本：800000万，法定代表人：胡红卫，经营范围：汽车普通货运服务（危险品除外）、从事房屋建筑工程施工总承包（质资特级），公司资质：市政公用工程施工总承包壹级包、机电工程施工总承包叁级、地基基础工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、建筑幕墙工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级，依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。

3.项目监理单位

中鸿亿博有限公司，成立日期：2009年8月3日，注册地：成都市武侯区武侯大道顺江段77号2栋6楼12号，统一社会信用代码：91510000692268920Y，注册资本:5000万，法定代表人：苟坤，经营范围：工程监理服务、工程造价咨询、工程咨询、工程招标代理、工程项目管理、工程勘察设计、政府采购招标代理、工程检测、工程管理服务，建筑信息模型技术咨询、岩土工程设计、施工，工程测量、水文地质勘察、建筑工程设计及技术服务等。

三、事故发生经过和报告情况

2021年10月10日15时40分左右，遂宁金科集美嘉悦四期项目工地3#楼7层南方采光井位置发生一起高处坠落事故，死者：彭双全，四川省遂宁市船山区人，身份证号码：510*******5。当日，彭双全的妻子杨琼芳正在3#楼7层西侧房间内打杂，其儿子彭威正在3#楼7层墙内进行砌体（砌砖）作业。15时40分左右，彭双全在3#楼7层南方采光井位置楼层边缘处用砖刀敲击彭威正在进行砌体作业的墙根部位，因未系安全带，在敲击过程中重心失稳，不慎从7楼坠落至地下车库顶板上。事故发生后，彭威于16时01分拨打120抢救电话，并拨打110报警电话，项目部管理人员张波立即组织人员赶赴事故现场开展应急救援，16时12分，遂宁市中心医院河东分院急救人员赶到坠落现场位置对彭双全进行抢救，16时55分，市中心医院河东分院急救人员宣布彭双全经抢救无效死亡。

16时40分左右，遂宁金科集美嘉悦四期项目部管理人员张波将事故情况电话报告至市河东新区建设质量与安全中心项目监督员罗金巧，罗金巧立即向杨俊（市河东新区建设质量与安全中心技术负责人）报告，杨俊于17时01分向市河东新区应急分局值班人员电话通报该情况，值班人员立即向值班领导报告并按程序开展应急处置工作。

四、应急救援和事故善后情况

市河东新区管委会接到事故报告后立即由生产安全事件指挥部启动一般生产安全事故三级应急响应，17时15分左右，市河东新区建交、公安、应急等部门负责同志赶到事故发生现场，随即开展各项应急处置工作。

事故发生后，江苏中南建筑产业集团有限责任公司派人积极对死者家属进行安抚稳定情绪，于2021年10月11日完成对死者彭双全善后处理及赔偿工作。

五、事故勘验情况

10月10日17时15分，市河东新区应急分局执法人员对事故发生现场进行了勘验。10月12日上午，事故调查组邀请3位建筑领域专家对事故现场进行再次勘验，勘验结果如下：

（一）事故发生时彭双全的儿子彭威正在3#楼7层东南方向房间进行内墙砌体作业，作业墙体完成进度约三分之一。

（二）彭双全发生坠落处位于3#楼7层南方采光井位置，楼层边缘有两块已经安装好的空心砖，无任何安全防护设施。

（三）彭双全从3#楼7层南方采光井位置坠落至地下车库顶板上，现场有一黄色安全帽（未破损），坠落总高度19.23米。

六、事故发生的原因和事故性质

经勘验事故现场、询问有关证人及查阅有关资料，事故调查组对事故原因作如下分析：

（一）直接原因

彭双全在作业中违反国家法律法规以及强制性规范条文和工程建设标准规范要求，临边作业时未系挂安全带，在安全作业空间不足、无任何安全防护设施的情况下进行违章冒险高处作业，造成重心失稳，不慎从七层楼面坠落至地下室钢筋混凝土顶板，引发安全事故。

（二）间接原因

1.施工单位未按国家规定设置完善的施工现场安全防护设施导致施工现场存在安全隐患，对彭双全未进行岗前安全生产教育培训和考核、未进行安全技术交底，对彭双全未正确佩戴安全防护用品的行为监督不到位。

2.项目部主要负责人未依法对施工项目进行安全管理，未依法履行安全管理职责。项目现场专职安全管理人员在履行现场安全管理职责方面存在缺位。

3.项目总监理工程师在落实本项目监理工作中，对施工现场临边防护设置情况督促检查不到位，未及时发现有工人私自拆除3#楼7层南面临边防护的安全隐患，对施工现场高空作业人员安全设施使用情况巡查不力，未及时发现和制止彭双全在未系安全带的情况下就开始高空临边作业，未监督施工单位做好安全技术交底。

七、处理意见和建议

（一）事故责任单位处理建议

1.江苏中南建筑产业集团有限责任公司未按国家规定设置完善的施工现场安全防护设施，导致事故发生施工现场存在安全隐患；对彭双全未正确佩戴安全防护用品的行为管理不到位；未对彭双全进行岗前安全生产教育培训和考核；未对彭双全进行安全技术交底。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十八条、第四十一条、第四十五条，《中华人民共和国建筑法》第四十六条等法律法规以及国家标准，对事故发生负有主要管理责任，建议由河东新区应急分局按照安全生产有关法律法规给予行政处罚。

2.中鸿亿博集团有限公司遂宁金科集美嘉悦项目四期（32亩）监理项目部安全管理制度齐全，监理人员具有相关执业资格，制定了安全管理岗位职责、监理规划、监理实施细则，建立了安全巡视检查、监理例会、监理周报制度。本次事故中未发现中鸿亿博集团有限公司有履行监理安全管理职责缺位的现象，根据《建筑工程监理规范》第1.0.7条规定：建设工程应实行总监理工程师负责制，因此建议免于追究中鸿亿博集团有限公司责任。

（二）事故责任人员处理建议

1.遂宁金科集美嘉悦四期项目砌体班组作业人员彭双全（本次事故死者）在作业中违反国家法律法规、强制性规范条文以及工程建设标准规范要求，临边作业时未系挂安全带，在安全作业空间不足，无任何安全防护设施的情况下进行违章冒险高处作业，造成重心失稳，不慎从七层楼面坠落至地下室钢筋混凝土顶板，引发此起安全事故。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条，《中华人民共和国建筑法》第四十七条等法律法规以及国家标准，对该事故发生负有直接责任，但鉴于本人已经在本次事故中死亡，建议免于追究相关违法行为和责任。

2.遂宁金科集美嘉悦四期项目经理刘宇雄（性别：男，年龄：41岁，身份证号码：510*******9 ）作为项目部主要负责人，未依法对施工项目进行安全管理，履行法定安全管理职责存在缺位，未落实建立的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对事故发生现场未按国家规定设置完善安全防护设施的安全隐患失察，未及时消除造成事故发生的各类生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项，对事故发生负有主要领导责任，建议由市河东新区应急分局依照安全生产有关法律法规给予行政处罚。

3.遂宁金科集美嘉悦四期项目专职安全管理人员蒋涛（性别：男，年龄：34岁，身份证号码：511*******0 ），作为3#楼的安全管理人员履行现场安全管理职责存在缺位，对工人私自拆除3#楼7层南面采光井处临边防护的行为失察，未及时发现彭双全在不具备国家规定安全防护设施的区域不系安全带进行高空临边作业的安全隐患，未组织彭双全进行岗前安全教育培训。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第（二）项、第（五）项、第（七）项，《建设工程安全生产管理条例》第二十三条等法律、法规以及国家标准，对事故发生负有主要管理责任。建议由市河东新区建设交运局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，暂停其安全管理人员资质2个月，处理结果报市河东新区应急分局备案；建议由市河东新区应急分局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条给予行政处罚。

4.遂宁金科集美嘉悦四期项目砌体班组长张清江（性别：男，年龄：48岁，身份证号码：513*******3），未及时整改3#楼7层砌体材料堆积过多，无足够安全距离的隐患，落实岗位安全责任严重缺位。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条，对事故发生负有直接管理责任，建议由江苏中南建筑产业集团有限责任公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，对其按照公司制定的安全生产规章制度进行严肃处理，处理结果报市河东新区应急分局备案。

5.中鸿亿博集团有限公司遂宁金科集美嘉悦项目四期（32亩）监理项目部总监理工程师汪刚（性别：男，年龄：35岁，身份证号码：500*******5），对施工现场临边防护设置情况督促检查不到位，未及时发现工人私自拆除3#楼7层南面临边防护的安全隐患，对施工现场高空作业人员安全设施使用情况巡查不到位，未及时发现和制止彭双全在未系安全带的情况下就开始高空临边作业，未及时督促施工单位对施工工人做好安全技术交底工作。违反《注册监理工程师管理规定》第二十六条，对事故发生负有一定的监理责任，建议由市河东新区建设与交通运输局依照《四川省建筑市场责任主体不良行为与扣分标准》扣减其相应诚信分值。

（三）监管单位履职情况

市河东新区建设质量与安全中心：作为金科集美嘉悦四期项目安全监督机构。按照《四川省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施细则》（川建发〔2015〕51号）规定，委派监督人员罗金巧、杨俊（市河东新区建设质量与安全中心工作人员）负责该项目安全监督具体工作，监督人员主要采取计划内抽查、专项检查和日常检查、巡查等方式开展相关工作。由于资金问题，该项目2020年8月至2021年4月处于停工状态，2021年4月8日该项目申请复工，复工后至事故发生时，监督人员共开展日常安全检查、专项检查及复查共计16次（2021年4月8日，监督人员对该项目进行复工检查；2021年4月20日，监督人员对该项目进行建筑起重机械安全专项整治行动检查；2021年5月12日，监督人员对该项目进行“查隐患、保安全”集中整治攻坚行动专项检查和防汛减灾专项检查；2021年6月18日，监督人员对该项目进行住建领域安全生产集中整治专项行动检查；2021年6月23日，监督人员对该项目进行“两个行动整治”专项检查；2021年9月17日，监督人员对该项目进行建筑工地安全生产“大排查大整治”攻坚行动检查；2021年9月22日，监督人员对该项目进行“防高坠”专项检查；2021年9月30日，监督人员对该项目进行建筑施工安全生产百日攻坚行动进行现场检查；2021年5月13日、5月24日、6月8日、7月6日、7月29日、8月10日、8月24日、9月1日，监督人员分别对该项目进行了8次日常安全检查）。发出限期整改通知书4份（2021年6月23日现场检查发现问题并下发责令限期整改通知书，经6月28日复查，已整改完成；2021年7月6日现场检查发现问题并下发责令限期整改通知书，经7月9日复查，已整改完成；2021年8月10日现场检查发现问题并下发责令限期整改通知书，经8月13日复查，已整改完成；2021年9月1日现场检查发现问题并下发责令限期整改通知书，经9月7日复查，已整改完成。

在建设工程安全监督管理工作中，市河东新区建设交运局质安中心负责人定期召开了站务会议和每季度安全生产工作会，听取监督人员工作汇报，对重大问题及时进行了处理，及时向市河东新区建交局汇报和提出工作建议，并先后多次抽查、暗访在建工地，对在建项目安全生产和监督人员的到位履职情况进行了督查、督办，建议免于责任追究。

（四）属地管理履职情况

2021年4月26日，市河东新区杨渡街道党工委副书记、办事处主任税正国带队，分管安全生产的街道政法委员汪雷参加，联合新区建交局质安中心对金科集美嘉悦四期施工工地开展了安全生产检查，要求施工单位安全负责人加强安全管理、落实安全责任，防止消防安全、食品安全、施工安全等方面出现问题。杨渡街道办事处对该项目的日常监管由内设机构社治办牵头，建管中队配合，对金科集美嘉悦四期工地开展常态化巡查检查，全年共检查12次，建议免于责任追究。

八、事故防范措施

本项目各责任主体单位和管理人员要认真汲取这次事故教训，针对此次事故暴露的安全管理薄弱环节，要狠抓安全生产责任落实、制度落实，严格遵守执行安全标准、规范。要全员开展事故警示教育，全面排查整治施工现场的安全隐患和查找项目管理中存在的问题，全员进行安全生产教育培训并经考核合格才能上岗作业。

市河东新区建设行政主管部门要“举一反三”对辖区内建筑施工项目开展安全大检查，彻底消除各类安全隐患，防范生产安全事故的发生。针对本次事故发生暴露出的问题，要进一步督促各有关单位制定整改实施方案，全面完成整改，整改情况经市河东新区建设交运局逐一复查核实后报送事故调查组归档。

 

附件：1.事故调查组成员意见收集表

 

 

 

 

 

 

 

附件1

 

事故调查组成员意见收集表