2023年2月15日16时30分左右，市河东新区香林北路河东XX项目工地发生一起高处坠落事故，事故造成1人重伤。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三条、第二十二条，《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省政府令第225号）第九条、第二十二条、第二十三条规定，以及《遂宁市人民政府关于授予遂宁经济技术开发区管理委员会、遂宁市河东新区管理委员会安全生产一般事故调查权的公告》（遂府公〔2016〕1号）精神，2023年2月16日，市河东新区管委会成立了由管委会、纪检监察室、应急分局、建设交运局、社事群工局、公安分局、工会、杨渡街道办事处相关负责同志组成的河东新区XX建筑施工项目“2·15”一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），另邀请市河东新区管委会兼职法务律师以及建筑领域的相关专家参加事故调查组，调查分析事故发生的原因，并形成技术和管理原因分析报告。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问当事人等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下。
一、工程概况及各相关单位基本情况
（一）工程概况
事故发生工地为河东XX项目，位于遂宁市河东新区杨渡街道辖区，旌忠路以北香林北路以东。总建筑面积65718.29㎡，地上建筑面积49167.53㎡，地下建筑16539.56㎡，事故发生时该项目进入砌体及外墙装饰施工阶段，事故发生位置为4号楼二单元10层观景阳台。
河东XX项目于2022年1月8日取得建筑工程施工许可证（施工许可证编号：51099320220118XXXX），2022年1月13日取得了建设工程安全监督报监登记书及建设工程质量监督报监登记书。
（二）建设单位
四川XXXX置业有限公司成立于2021年10月21日，类型为其他有限责任公司，统一社会信用代码91510900MAACPMXXXX，地址位于遂宁市河东新区九宗书院路XX号附14、15号，法定代表人李X，注册资本伍仟万元整，公司资质为房地产开发二级。经营范围（许可项目）：房地产开发经营、建设工程设计、建设工程勘察、建设工程施工、建筑劳务分包；一般项目：土地整治服务、工程管理服务、规划设计管理、物业管理、企业管理咨询、企业管理、市场营销策划、房地产评估。
（三）施工总承包单位
四川XXXX建设工程有限公司成立于2019年4月20日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码91510185MA663NXXXX，地址位于四川省成都经济技术开发区（龙泉驿区）车城东七路XX号4栋3楼6-8号，负责人谢XX，注册资本1000万人民币。经营范围（许可项目）：建设工程施工、建筑劳务分包、施工专业作业、住宅室内装饰装修、建筑工程设计、水利工程建设监理、建设工程监理、建设工程勘察；一般项目：工程管理服务、土石方工程施工、对外承包工程、体育场地工程施工、招投标代理服务、市场营销策划；建筑施工：建筑工程施工总承包叁级（2010-01-07）、地基基础工程专业承包叁级（2020-01-07）、环保工程专业承包叁级（2020-01-07）、钢结构工程专业承包叁级（2020-01-07）。
（四）监理单位
遂宁市XX监理咨询有限公司成立于2004年11月12日，类型为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码91510900771678XXXX，地址位于遂宁市河东新区香林南路XX号遂宁万达广场X栋XX层XX号，负责人曾XX。经营范围：房屋建筑工程监理、招投标代理、工程咨询、工程勘察设计、工程造价咨询、水利水电工程、公路路面工程、公路路基工程、机电安装工程、工程项目管理、公路工程、建筑装饰装修工程、房屋建筑工程、市政公用工程；建筑施工：房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
（五）外墙涂料分包单位
四川吕XX建筑工程有限公司成立于2020年5月26日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码91510106MA69E8XXXX，地址位于成都市金牛区韦家碾一路XX号X幢XX号附XX号，法定代表人邢X，注册资本壹仟万元整。经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、公路交通工程、水利水电工程、环保工程、钢结构工程、河湖整治工程、公路路基工程、公路路面工程、古建筑工程、建筑机电安装工程、机电工程、建筑装饰装修工程、建筑幕墙工程、地基基础工程、城市及道路照明工程、水利水电机电安装工程；建筑施工：建筑装修装饰工程专业承包贰级（2020-10-28）。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2023年2月15日16时30分左右，曹XX在河东XX4号楼二单元10层客厅的外观景阳台内站在木质高凳上（高度为0.97米）进行外墙的线条粘贴作业，将安全带挂在临边防护栏杆，中途下高凳后，踩在地上堆放的50型PVC管，身体重心失稳从10层临边防护栏杆安装后与物料提升机形成的间隙处坠落，因防护栏杆不能承受作业人员重量导致作业人员连同防护栏杆一同坠落至楼下物料提升机防护棚上。事故发生后，16时35分，分包单位现场负责人徐波及时上报项目部安全员处，16时36分，项目部安全员蒋XX立即组织人员赶赴事故现场开展应急救援并拨打120急救电话，16时37分，项目经理李XX立即向河东新区质安中心罗金巧上报，并启动安全应急预案，其他人员一边安抚伤者情绪，一边观察伤者情况，16时45分，遂宁市中心医院河东分院急救人员赶到事故现场，项目应急救援人员配合医院急救人员将伤者送到医院进行医治。伤者病情稳定，无生命危险。
（二）事故应急处置情况
市河东新区管委会接到事故报告后，各级领导高度重视立即部署由生产安全事件指挥部启动一般生产安全事故三级应急响应。2月15日17时15分左右河东新区建设交运局、公安分局、应急分局等部门负责同志赶到事故发生现场，随即开展各项应急处置和事故调查工作。
事故发生后，四川XXXX置业有限公司以及四川XXXX建设工程有限公司积极对家属进行安抚，稳定家属情绪。伤者于2023年2月23日转入普通病房治疗，伤者已经出院，正在康复之中。
三、事故相关情况
（一）事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况
该起事故造成1人重伤，直接经济损失约60余万元。
姓名 | 性别 | 年龄 | 籍 贯 | 身份证号码 | 家庭住址 | 伤害程度 | 事故类别 |
曹XX | 男 | 54岁 | 四川省 荣县 | 51032119691031XXXX | 河口镇XX 村8组 | 重伤 | 高处坠落 |
（二）勘验情况
2023年2月15日，河东新区应急分局相关人员赶到达河东XX建筑施工现场，在现场管理人员蒋XX带领下到达4号楼施工电梯防护棚顶，该处为受伤工人坠落位置。现场发现有脚手架扣件1个，安全帽颈锁配件2个，脚手架钢管5根并呈相互锁紧状态，其中1根钢管已贯穿防护棚顶板，现场有密目式防护网2捆、大木板2块、小木板1块且压在防护网上面。白色50型PVC管两根。根据蒋XX描述：伤者坠落后，头向北脚朝西南方向，身体呈蜷缩状态，防护棚方形钢管正下方有伤者血液与地面积水混合后形成的血水（迹）。
17时51分，事故调查组成员4人在4号楼10层2单元阳台（伤者在此处坠下），发现阳台上有一个木质高凳（0.97米），上面有一副抹灰板。阳台上顶，有未干的抹水泥痕迹，阳台边缘无临边防护措施，阳台边缘有一段残留钢管，经测量0.15米，阳台边缘有临边防护钢管脚手架断裂残留部分，断面呈不规则状态，向西方向4.28米处有一个临边防护钢管脚手架残留部分，该残留部分上的扣件呈打开状态，高出地面0.15米。同层楼正背面南方卧室的窗户没有发现有临边防护措施。
四、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
四川XXXX建设工程有限公司在河东XX项目4号楼二单元10层客厅观景阳台抹灰施工作业中，未给作业人员提供安全的作业环境、施工现场堆放有50型PVC管导致安全作业空间不足。未设置符合高挂低用要求的安全带吊点，致使作业人员曹XX在阳台抹灰作业时，只能将安全带低挂在不牢固的临边防护栏杆上进行外墙的线条抹灰作业，在下高凳时不慎踩在地上堆放的50型PPC管上，身体重心失稳从10层临边防护栏杆安装后与物料提升机形成的间隙处坠落，因防护栏杆不能承受作业人员重量导致作业人员连同防护栏杆一同坠落至楼下物料提升机防护棚上，是造成事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.未根据建筑工程特点编制预防高处坠落事故的专项施工方案，仅有的《河东艺境高处坠落预防措施及应急预案》关于临边防护只有示意图而无施工详图，无设置、固定及连接要求，无使用荷载要求和计算书，不满足规范要求未认真执行该高处坠落预防措施。项目主要负责人未依法履行法定安全管理职责，未全面落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除事故隐患。负责4号楼的现场安全管理人员履职不到位，安全检查不认真、不负责，未检查出安全带无牢靠悬挂点、临边防护栏杆不牢固、高处作业点的下方未设安全网的安全隐患，是造成事故发生的间接原因之一。
2.监理单位总监理工程师履职不到位，未督促施工总承包单位根据建筑工程特点编制预防高处坠落事故的专项施工方案，且对《河东XX高处坠落预防措施及应急预案》审核把关不严，未督促修改预案中关于临边防护无施工详图，无设置、固定及连接要求，无使用荷载要求和计算书，以及不满足规范要求等问题，致使安装的安全防护栏杆不牢固。2023年春节后安全检查不认真、不负责，未检查出安全带无牢靠悬挂点、临边防护栏杆不牢固、高处作业点的下方未设安全网的安全隐患（详见河东XX高处坠落预防措施及应急预案和2023年2月6日复工复产会议纪要）；安全巡视巡查不到位，未发现作业人员的安全带没有高挂低用，未扣牢在牢固的物体上的不安全作业行为和施工现场堆放50型PVC管安全作业空间不足的安全隐患，也是造成事故发生的间接原因之一。
（三）事故性质
根据相关法规、标准规定和事故调查分析并结合收集的所有证据资料认定，该起事故是一起高处坠落一般生产安全责任事故。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
（一）对事故责任人员的处理建议
1.四川XXXX建设工程有限公司河东XX施工项目部经理李X，身份证号码 ：51370119900902XXXX，在本次事故中，未依法履行法定安全管理职责，未全面落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除事故隐患，对事故发生负主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项等法律、法规，建议遂宁市应急管理局河东新区分局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项对李X未依法履行主要负责人法定安全管理职责导致事故发生的行为，给予处罚上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
2.四川XXXX建设工程有限公司河东XX项目部专职安全管理人员蒋XX(负责4号楼的安全管理)，身份证号码 ：51090219730205XXXX，在2023年春节后对河东XX施工项目的复工复产安全检查中不认真、不负责，未检查出4号楼10层的临边防护无设置、固定及连接要求，无使用荷载要求、无计算书，不满足规范要求的问题致使安装的安全防护栏杆不牢固。2023年春节后安全检查不认真、不负责，未检查出安全带无牢靠悬挂点、临边防护栏杆不牢固、高处作业点的下方未设安全网的安全隐患安全带无牢靠悬挂点、临边防护栏杆不牢固、高处作业点的下方未设安全网的安全隐患，对事故发生负主要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项等法律、法规，建议遂宁市应急管理局河东新区分局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条给予处罚上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。责令四川XXXX建设工程有限公司暂停其专职安全管理人员职务一个月。
3.遂宁市XX监理咨询有限公司河东XX项目监理部总监张红梅，身份证号码：51090219860313XXXX，作为监理单位总监理工程师未督促施工总承包单位根据建筑工程特点编制预防高处坠落事故的专项施工方案，且对《河东XX高处坠落预防措施及应急预案》审核把关不严，对临边防护只有示意图而无施工详图，无设置、固定及连接要求，无使用荷载要求、无计算书，不满足规范要求的问题未督促修改，致使安装的安全防护栏杆不牢固。在参加2023年春节后安全检查不认真、不负责，未检查出安全带无牢靠悬挂点、临边防护栏杆不牢固、高处作业点的下方未设安全网的安全隐患。未发现作业人员的安全带应高挂低用，未扣牢在牢固的物体上的不安全作业行为和施工现场堆放50型PVC管安全作业空间不足的安全隐患。对事故发生负监理责任。违反《中华人民共和国建筑法》第三十二条、第三十五条等法律法规，建议遂宁市XX监理咨询有限公司对其按照公司规定进行处理，新区建交局质安中心进行警示约谈，处理结果报事故调查组备案。
（二）对事故有关责任单位的处理建议
四川XXXX建设工程有限公司在河东XX项目4号楼二单元10层客厅观景阳台抹灰施工作业中，未根据建筑工程特点编制预防高处坠落事故的专项施工方案，仅有的《河东XX高处坠落预防措施及应急预案》中的临边防护只有示意图而无施工详图，无设置、固定及连接要求、无使用荷载要求、无计算书，不满足规范要求且未认真执行该措施。未给作业人员提供安全的作业环境、施工现场堆放有50型PVC管导致安全作业空间不足。未设置符合高挂低用要求的安全带吊点，致使作业人员曹作泉在阳台抹灰作业时，只能将安全带低挂在不牢固的临边防护栏杆上进行外墙的线条抹灰作业，在下高凳时不慎踩在地上堆放的50型PPC管上，身体重心失稳从10层临边防护栏杆安装后与物料提升机形成的间隙处坠落，因防护栏杆不能承受作业人员重量导致作业人员连同防护栏杆一同坠落至楼下物料提升机防护棚上，对事故发生负有管理责任。违反《中华人民共和国建筑法》第三十二条、第三十五条，《建设工程安全生产管理条例》第十四条、第二十二条、第二十三条等法律法规以及国家标准，因《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条，对事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故情形明确了罚款处罚规定，但对重伤1-2人的事故未作出明确规定。建议由新区建交局（质安中心）责令整改，对其开展警示约谈，结果报事故调查组备案。
六、有关监管部门履职情况
（一）行业监管部门履职情况
新区建交局（质安中心）按照《四川省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施细则》（川建发〔2015〕51号）规定，质安中心委派监督人员罗金巧、鞠涛负责该项目安全监督具体工作，监督人员主要采取计划内抽查、专项检查和日常检查及巡查等方式开展相关工作。2022年1月开工至今，监督人员分别对该项目进行日常安全检查10余次。总计发出限期整改通知书8份（经复查，均已督促整改完成）。
（二）属地监管部门履职情况
经过调查，杨渡街道办事处2022年以来有关责任领导和有关部门对河东艺境施工工地进行安全检查，宣传安全生产十五条措施要求，要求工地安全员加强工地管理，夏季炎热天气施工预防中暑，高空作业要注意佩戴安全帽、安全绳等安全措施，注意施工区域内车辆运输安全，增设必要的安全警示提示标志等。
（三）对行业监管部门和属地的处理意见
杨渡街道办事处、新区建交局（质安中心）在监管过程中未及时发现和制止相关单位和个人的违法、违规行为，建议由市河东新区安全生产委员会有关领导对其两个单位进行警示约谈，安办组织实施结果报事故调查组备案。
七、事故防范和整改措施建议
各有关单位要认真汲取此次事故教训，针对事故暴露的安全管理薄弱环节，认真组织开展事故警示教育，新区建交局（质安中心）要进一步督促企业科学制定整改实施方案，全面完成整改（对整改情况进行复查合格后报事故调查组备案）。一是新区建交局质安中心牵头结合河东新区“迎大运·保安全”集中整治等专项行动督促新区各建筑施工项目的施工总承包单位进一步压实主体责任，对建立的各类安全生产规章制度和各类专项施工方案进行彻底清查，查缺补漏。二是各有关部门要“举一反三、引以为戒”深刻汲取事故教训，全面开展大检查，消除整治一批问题和隐患，特别对危险性较大的分布分项工程，进行彻查，防范类似事故再次发生。组织施工单位对作业过程中存在的危害因素进行全方位的辨识，逐一梳理排查，并制定有效的管控措施。三是各部门、街道办事处（管理办公室）要加强对各行业安全监管知识的学习，竭尽所能提升业务能力水平。确保将“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针落到实处。