遂宁市河东新区遂宁万达广场金街“5.13”坍塌事故调查报告

遂宁市河东新区

遂宁万达广场金街“5.13”坍塌事故调查报告

    2018年5月13日0时19分，位于遂宁市河东新区香林南路300号万达广场金街中段4377-4379号门面内,发生一起因为装修施工墙体坍塌，致使一人死亡、一人受伤的生产安全事故。

    2018年5月14日，河东新区管委会依法成立了由新区管委会副主任、公安分局长蒋勤为组长，安监分局长杨晓军为副组长，新区安监分局、公安分局、建设局、工会、纪检监察室、劳动保障与民政事务局、慈音街道办事处等相关单位人员为成员的事故调查组，开展事故调查工作。根据事故调查需要，事故调查组聘请了3名专家成立技术研判专家小组，分析事故发生的原因，形成了分析报告。

    事故调查组按照“科学严谨、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过对现场勘查，调查取证，询问当事人等查明了事故发生的经过、原因、受伤情况和直接经济损失情况，现将有关情况报告如下。

一、事故概况

（一）事故发生时间：2018年5月13日0时19分；

（二）事故发生地点：遂宁市河东新区香林南路300号万达广场金街中段4377-4379号门面内；

（三）事故发生单位：遂宁大宅美建筑装饰工程有限公司；

（四）事故责任单位：遂宁大宅美建筑装饰工程有限公司、大连万象美物业管理有限公司遂宁分公司；

（五）事故类别：坍塌；

（六）事故等级：一般生产安全事故；

（七）人员伤亡情况：一人死亡，一人轻伤；

（八）直接经济损失：约90万元。

二、事故相关单位基本情况

（一）事故发生单位：遂宁大宅美建筑装饰工程有限公司（以下简称大宅美公司），有限责任公司（自然人独资），公司注册地址为遂宁市河东新区德水中路330号（第一层），法定代表人张博（男，25岁，四川省遂宁市船山区人，身份证号510**************1），注册资本伍拾万元，成立时间为2017年9月18日，统一社会信用代码91510900MA679P4X78，经营范围：建筑装修装饰工程，钢结构工程，清洁服务，广告设计、制作、代理、发布（不含气球广告），技术推广服务，物联网技术的开发及应用，销售家具，销售建筑材料。

（二）事故相关单位：大连万象美物业管理有限公司遂宁分公司（以下简称万象美遂宁公司），有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），负责人李传玉，注册地址遂宁市河东新区灵泉办事处辖区内光电高科技产业园2栋B区一楼，成立时间为2014年9月02日，经营范围：物业管理、供暖，园林绿化，环境卫生服务，提供居民生活劳务服务，停车场管理服务，受托房屋出租，企业管理服务，代居民收水电费及其他费用（不得从事非法集资、吸收公众资金等金融活动）。其总公司为大连万象美物业管理有限公司，法定代表人李传玉，注册资本伍佰万元，资质证书编号（建）109038，资质等级壹级，企业地址辽宁省大连市西岗区大胜街30号。

遂宁万达广场商业管理有限公司（以下简称遂宁万达商管公司），其他有限责任公司，法定代表人王志彬，注册资本壹佰万元，注册地址遂宁市河东新区灵泉办事处辖区内光电高科技产业园2栋B区一楼，成立时间为2014年12月11日，经营范围：物业管理、停车场服务，酒店管理，园林绿化工程，房地产中介服务，干洗服务，销售日用品百货、服装、皮具、五金交电、通讯器材、建筑材料，广告设计、制作、发布、代理。物业管理资质证书编号为遂物企-217，资质等级为暂定叁级。

三、装修相关情况

（一）2018年4月23日，遂宁市万达商业金街4377-4379门面的业主聂慧琼（身份证号码510**************2，电话号码18081286666）与杨利（身份证号码510**************X，电话号码13948575649）签订了租赁合同，将万达商业金街4377-4379门面租给杨利，开办一小型儿童乐园。租赁时间为2018年4月23日至2021年6月23日止。

（二）杨利听人介绍与大宅美公司负责人张博取得联系，双方于2018年5月3日签订装饰装修工程施工合同，工程总造价叁万伍仟元。装修时间为2018年5月11日至2018年6月10日。

（三）大连万象美物业管理有限公司遂宁分公司（简称万象美公司）作为万达广场金街商铺的前期物业服务企业，于2018年1月1日，与遂宁万达商管公司签订了《遂宁万达广场室外步行街专项管理服务合同》，委托遂宁万达商管公司对遂宁万达广场室外步行街提供专项管理服务，确认了专项管理服务范围和管理区域，以及物业管理服务收费权益和相关责任。专项管理服务内容包括：（1）室外步行街的安保、保洁、物业服务费收缴等；（2）室外步行街的招商管理和服务工作；（3）室外步行街的二次装修管理工作；（4）管理服务范围区域内绿植租摆陈设管理服务；（5）室外步行街的垃圾清运工作；（6）室外步行街的非机动车管理工作。

（四）2018年5月5日，大宅美公司负责人张博受杨利委托，提交装修施工设计图纸及企业资质证照等相关资料给遂宁万达商管公司进行装修审批，于5月11日审批通过，办理了装修施工许可证。经核查，大宅美公司负责人张博提交遂宁万达商管公司审查的企业施工资质为虚假材料。同时遂宁万达商管公司以万象美物业公司名义，与租户和施工单位签订了《遂宁万达广场装饰装修服务协议》，甲方为万象美公司，乙方为租户杨利，与装修单位未签字盖章。协议第二条为“甲方负责对区域内的房屋装修方案进行审批，发放《装饰装修施工许可证》，并在装修施工期间对装修施工安全，装修秩序，装修材料等进行监督管理，装修工程结束后配合乙方对装修质量进行验收，对装修过程中装修单位的违法、违规情况将及时进行制止，并签发《违规装修整改通知书》限期整改，对拒不整改或较重违规施工的，甲方将报告政府有关主管部门进行处理，并根据本协议相关条款，要求装修单位承担违约金。”

（五）大宅美公司负责人张博，承接4377-4379门面装修工程后，安排熟人张小军（男，28岁，四川省遂宁市船山区人，身份证号码510**************7）组织施工，张小军通过郎小洪的妻子（王碎萍）联系郎小洪（男，39岁，四川省遂宁市安居区人，身份证号510**************0）到4377-4379门面进行装修施工务工，郎小洪通知王七（男，42岁 ，四川省遂宁市安居区人，身份证号510**************2），和他一起于2018年5月12日上午进场开始打拆中间隔离墙体。5月12日晚上郎小洪、王七两人，叫上另一位工友胡锦东（男，44岁 ，四川省遂宁市船山区人，身份证号510**************3），3人一起前往万达金街4377-4379门面为大宅美公司装修施工。

四、事故发生经过及报告情况

    2018年5月12日上午8点左右，郎小洪和王七两人，在万达金街中段4377-4378门面，开始打拆隔墙施工，两人轮流使用二锤砸墙，从墙体下方拆除中间隔离墙，直至9点左右，万达商管公司工作人员到场巡查，因为施工影响旁边培训机构营业，要求停止施工，等到晚上9时后方能供电施工。两人停止了施工（此时中间隔离墙下端靠门口这段至中间部位已经被砸出20公分宽度的孔洞）。

    5月12日晚上9点30分左右，郎小洪、王七和另外一名工人胡锦东一起到4377-4378门面内继续进行拆墙作业，中间隔离墙内共设有3根钢筋混凝土构造柱，在拆墙过程中，郎小洪和王七两人分别使用电锤和二锤砸墙，胡锦东用砂轮切割机切割构造柱钢筋，造成4377和4378门面中间隔离墙分别发生3段倒塌，前两段倒塌未造成人员伤亡。5月13日0时19分，被拆除的墙体第三段倒向施工人员，郎小洪和王七躲避不及，被砸中，其中郎小洪腹部及以下被墙体砸中并掩埋，王七右脚前脚掌被倒下墙体砸中，施工人员胡锦东看见后立即对郎小洪实施紧急救治，由于天气闷热三人在施工过程中均赤裸上身，胡锦东叫王七去拿手机，拨打了120急救电话、110报警电话和119火警电话。

    2018年5月13日0时32分，河东新区公安分局慈音派出所民警出警到事故现场，0时35分，遂宁市中心医院河东新区分院救护车赶到事故现场并对郎小洪开展抢救，1时许河东消防大队特勤中队抢险人员到达现场，现场人员一起于1时15分左右将郎小洪从倒塌墙体下救出并抬至120救护车，脚部受伤的王七和郎小洪被120救护车送往遂宁市中心医院河东新区分院开展急救，1时28分遂宁市安全生产监督管理局值班人员接市110指挥中心电话通报后，通知河东新区安监分局核实相关情况，河东安监分局通过遂宁万达商管公司核实情况为有人施工造成腿部受伤，已经送医院救治后，要求万达商管公司和施工单位立即封闭施工现场，全力组织救治，并随时报告救治情况。5月13日凌晨安监分局从施工单位现场管理人员张小军处得知受伤人员郎小洪已于凌晨4时59分抢救无效死亡，新区安监分局按照要求将事故信息上报事故统计直报系统。

五、应急救援和事故善后

    事故发生后，遂宁市河东新区管委会高度重视，河东新区党工委书记、管委会主任刘娜立即指示：要全力做好伤员救治和稳定防控工作，尽快成立调查组，查明事故原因，依法严肃处理相关责任人。新区安监分局、建设局、应急办、群工局、慈音街道办事处等相关部门先后赶赴现场，按照新区安全生产事故救援应急预案分工职责，全力组织对受伤人员施救和善后等各项工作。管委会应急指挥部5月15日安排安监分局等相关单位组织施工单位负责人张博和死者家属进行反复磋商，由于双方就民事赔偿金额差距巨大，无法达成一致，双方同意先由大宅美公司负责人张博支付死者家属人民币6万元整，用于丧葬事项，余下民事赔偿通过司法途径解决。5月16日上午死者遗体在遂宁市殡仪馆火化。

六、专家技术分析意见

    受遂宁市河东新区“5·13”事故调查组委托，由遂宁市安全生产委员会专家库中的蒋明焕、蒋红、代勇军三位安全生产技术专家组成专家组，对万达商业金街“5·13”生产安全事故的发生原因进行分析。

    专家组通过现场踏勘、查阅资料，对照我国现行法律法规、规范性文件和技术规范进行细致分析，通过反复研讨，最终形成以下技术分析报告。

（一）施工人员郎小洪、胡锦东、王七在拆除墙体的作业中，未佩戴任何劳动防护用品和安全用品，未充分认识到墙体拆除施工的危险性而采取必要的自救防范措施。

《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定：“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”

《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第三十三条规定：“作业人员应当遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，正确使用安全防护用具、机械设备等。”；第三十二条：“施工单位应当向作业人员提供安全防护用具和安全防护服装，并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害。作业人员有权对施工现场的作业条件、作业程序和作业方式中存在的安全问题提出批评、检举和控告，有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。 在施工中发生危及人身安全的紧急情况时，作业人员有权立即停止作业或者在采取必要的应急措施后撤离危险区域。”

（二）在该项目施工单位未向作业人员提供安全防护用具和安全防护服装的情况下，作业人员未对施工现场的作业条件、作业程序和作业方式中存在的安全问题提出批评、检举和控告。

（三）墙体拆除采用在墙体下部掏掘的方式进行，违反《建筑拆除工程安全技术规范》JGJ 147-2016第5.1.3条（强制性规范条文）要求：“当人工拆除建筑墙体时，严禁采用底部掏掘或推倒的方法。”

该项目施工作业人员采用底部掏掘、从下部割断构造柱钢筋的方法违规拆除墙体，致使墙体突然倒塌。当墙体第一段突然倒塌时，不吸取教训，采取措施，继续违规作业，第二段墙体突然倒塌时，仍然不吸取教训，采取措施，继续违规作业，致使第三段墙体倒塌，终究造成事故。

（四）装修施工单位遂宁大宅美建筑装饰工程有限公司无建筑装饰装修资质，安全管理严重缺失。主要负责人和现场管理人员安全意识极端淡漠。

    据核查，施工单位遂宁大宅美建筑装饰工程有限公司无装饰装修施工资质证书，公司负责人张博在万达商管公司申请办理施工许可证时，提供的建筑施工资质是虚假资质。《四川省建筑装饰装修管理办法》（四川省人民政府令第168号）第六条规定： “从事建筑装饰装修的企业应当按照国家有关规定取得省以上建设行政主管部门颁发的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。” 第九条：“建筑装饰装修应当保证建筑物、构筑物的整体性、抗震性和结构安全，严格执行装饰装修的质量标准，遵守有关施工和安全的强制性规范。” 

    4-3-77～4-3-79之间原设计的框架填充墙在建筑平面图中表明，在结构说明中有详细的构造要求。是承受墙体自重、风荷载及地震作用的墙体（《自承重砌体墙技术规程》CECS 281：2010）。框架结构中一般都是填充墙，但是在框架结构中，为了加强墙体的稳定，防止墙体开裂等情况，还是需要在墙体中设置构造柱。从结构安全来说，只要拆除时不破坏上下锚固端的梁或板，拆除后不影响结构安全。但拆除后构造柱两侧的填充墙抗震性能会降低，整体性有所影响。所以，拆除这类墙体，应得到原设计单位结构设计人员的技术核定。

    事故发生后，查阅所有的资料中，未发现装修施工单位遂宁大宅美建筑装饰工程有限公司的安全资料，无法表明该施工单位具有现场安全管理组织机构、安全管理体系、安全生产规章制度和操作规程、安全生产责任制度；危大工程专项施工方案，未进行安全风险评估和具备对策；未对施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险；未对施工现场易发生重大事故的部位、环节进行监控；未明确项目经理、安全管理人员的责任；无安全技术交底、教育记录、设计签证和安全检查、巡查记录。

    同时遂宁大宅美建筑装饰工程有限公司，法定代表人张博在当晚微信聊天中展示了装修现场的图片，图片内容正是违法违规现场，而他未进行警示、禁止。

    以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第十九条、第二十一条 、第二十二条。违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、第二十三条、第二十六条、第二十七条、第三十二条、第三十八条、第四十八条、第四十九条和《建筑工程预防坍塌事故若干规定》建质[2003]82号第三条、第四条要求，《建筑拆除工程安全技术规范》JGJ 147-2016多条要求。

（五）物业服务企业大连万象美物业管理有限公司和遂宁万达商业管理公司，对装饰装修施工安全管理存在一定缺位。对进行危险作业（打拆墙体）的施工单位有无安全技术交底、施工作业过程中有无违规监管不到位。

通过查阅物管资料：

    1.大连万象美物业管理有限公司遂宁分公司与杨利2018年5月11日签定的协议第六条明确规定：“乙方装修前，需填写《装修申请表》，甲方审核，审核通过后与乙方签定本协议，并办理施工人员出入证后甲方发放《装饰装修施工许可证》，装修单位方可进入商铺装修施工。”协议第十五条：“装修单位在装修期间，严禁破坏原结构，承重墙、配重墙、楼板地面，不得擅自在主体结构上剔槽、打洞。” 

    2.大连万象美物业管理有限公司遂宁分公司对装修施工单位发布的《装修施工许可证》中的管理重点为打墙、动火作业。注意事项：“入场须知：施工单位员工进场未进行安全技术交底，不得进行拆改（打墙和改电气）等作业；涉及打墙或动火作业提前申报；否则视为违规作业按合同追究其违约责任。”

    3.遂宁万达广场商业管理有限公司物业管理处的4-3-77.78.78铺位《遂宁万达广场装修图纸意见审批单》共6大条25款中无一项涉及拆墙、打墙内容。

    在提供电源，发放《装修施工许可证》，准许大宅美公司施工人员夜间施工的情况下，未见大连万象美物业管理有限公司遂宁分公司批复的打墙申报资料，也未见大连万象美物业管理有限公司遂宁分公司按照协议约定对违规行为下发《违规装修整改通知书》。

    查阅万达商业管理的安全管理表格，在《装修现场检查记录表》中于事故发生当天和前后几天仅有4-3-57，5-2-33、34检查记录，无对4-3-77、78、79铺面的检查记录，表明物业服务部门对违规打墙无任何安全管理和检查、巡查、警示记录。

    以上行为不满足《物业管理条例》（国务院令第504号）第四十五条、第四十六条和第五十二条要求。第四十五条：对物业管理区域内违反有关治安、环保、物业装饰装修和使用等方面法律、法规规定的行为，物业服务企业应当制止，并及时向有关行政管理部门报告。第四十六条：物业服务企业应当协助做好物业管理区域内的安全防范工作。发生安全事故时，物业服务企业在采取应急措施的同时，应当及时向有关行政管理部门报告，协助做好救助工作。物业服务企业雇请保安人员的，应当遵守国家有关规定。保安人员在维护物业管理区域内的公共秩序时，应当履行职责，不得侵害公民的合法权益。第五十二条：业主需要装饰装修房屋的，应当事先告知物业服务企业。物业服务企业应当将房屋装饰装修中的禁止行为和注意事项告知业主。

    同时以上行为不满足《四川省物业管理条例》第四十八条要求。 第四十八条：物业服务企业应当按照物业服务合同中关于安全防范的约定，健全安全防范措施，做好物业管理区域内的安全防范工作，为业主提供安全高效便捷的服务。未履行约定义务的，依法承担相应的法律责任。物业管理区域内发生安全事故时，物业服务企业应当采取应急措施，并及时向有关行政管理部门报告，协助做好救助工作。物业服务人员在从事物业服务活动时，应当依法履行职责，不得侵害业主的合法权益。

七、事故原因和性质

（一）事故直接原因

    1.郎小洪等三名工人，作为现场施工人员，安全知识严重缺乏，在明知无任何安全防护情况下，对拆除中间隔离墙施工作业采取“从下往上”违规施工，是导致墙体坍塌，引发事故的直接原因之一。

    2.事故发生单位遂宁大宅美建筑装饰工程有限公司，无建筑企业相关资质，不具备基本安全生产条件，未对施工工人进行安全培训教育，现场管理人员张小军、单位负责人张博对现场工人违规施工，未予以及时制止，是导致事故发生的直接原因之二。

（二）事故间接原因

    大连万象美物业管理有限公司遂宁分公司，作为万达商业金街的前期物业服务企业，委托了遂宁万达商业管理有限公司对遂宁万达广场金街物业实施管理，而作为实际物业管理机构，遂宁万达商业管理有限公司对装饰装修施工安全管理存在一定缺位，对进行危险作业（打拆墙体）的施工单位有无安全技术交底、施工作业过程中有无违规监管不到位，未按之前和装修人、装修施工单位签订的《遂宁万达广场装饰装修服务协议》约定内容管理到位，是事故发生的间接原因。

（三）事故等级和性质

    经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

八、对事故有关责任单位和人员的处理意见和建议

（一）对事故责任单位处理

    1.遂宁大宅美建筑装饰工程有限公司。未取得装饰装修的资格证件，在不具备安全生产条件的情况下组织施工。违反了《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程预防坍塌事故若干规定》、《建筑拆除工程安全技术规范》等法律法规和规定，对事故的发生负有责任，建议由遂宁市安全生产监督管理局河东新区分局（以下简称河东新区安监分局）依照安全生产有关法律法规和规章给予行政处罚。

    2.大连万象美物业有限公司遂宁分公司，其委托的遂宁万达广场商业管理有限公司，按照物业装饰装修安全管理有关规定，对事故发生单位在装修协议约定的物业管理责任区域内，进行危险作业（打拆墙体）的施工单位有无安全技术交底、施工作业过程中有无违规的行为监管不到位，对事故发生负有管理责任。按照委托代理合同的法律责任关系，由委托方大连万象美物业有限公司遂宁分公司承担法律责任。建议由河东新区安监分局依照安全生产有关法律法规和规定对大连万象美物业有限公司遂宁分公司给予行政处罚，由河东新区安监分局对遂宁万达广场商业管理有限公司进行警示约谈。

（二）对事故责任人处理

1.直接责任人

   （1）郎小洪，男，39岁 ，四川省遂宁市安居区人，身份证号510**************0，本事故死者，作为施工带队人员对拆墙作业危险性认识不足，拆除作业采取“从下往上”违规操作，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究有关责任。

（2）张博，男，25岁，四川省遂宁市船山区人，身份证号510**************1，遂宁大宅美建筑装饰工程有限公司法定代表人，作为公司主要负责人，在不具备建筑装饰装修施工资质的情况下承揽工程，未制定公司安全生产相关责任制度，未建立安全管理体系，未保障公司安全生产经费投入，未对施工工人进行安全培训教育，对事故负有直接责任，其行为涉嫌构成刑事犯罪，建议移交河东新区公安分局依法进行调查处理。

2.管理责任人

（1）张小军，男，28岁，四川省遂宁市船山区人，身份证号码510**************7，在此次事故中作为遂宁大宅美建筑装饰工程有限公司装修遂宁市万达广场金街中段4377-4379号门面装修工程的现场管理人员，未履行岗位安全管理职责，未及时督促施工人员遵守安全操作规程，制止郎小洪等施工人员的违规施工行为，对事故负有责任，建议河东新区安监分局依法给予行政处罚。

（2）徐卫华，男，42岁，四川省遂宁市船山区人，身份证号码510**************3，作为万达商管公司物业管理主管部门负责人，按照物业装饰装修安全管理有关规定，对进行危险作业（打拆墙体）的施工单位有无安全技术交底、施工作业过程中有无违规监管不到位，对事故负有责任，建议由河东新区安监分局依照安全生产有关法律法规和规定给予行政处罚。

（三）监管单位履职情况

    遂宁市河东新区建设局，负责人陈勇；遂宁市城市管理执法局河东新区分局，负责人杨劲。按照建筑装饰装修管理有关规定，两部门为行业监管相关单位。两部门组织各物业企业参加过全区安全生产工作大会，建立了受理物业企业举报违规装修施工举报的相关制度，警示约谈物业企业制度。按照规定对30万以上的装饰装修工程落实施工许可制度。本装饰装修工程未达到30万投资规模，不需到监管部门申办施工许可证，在施工过程中，遂宁万达商管公司未对大宅美公司违规行为向新区建设局和新区执法分局报告，按照现行行业监管职责，新区建设局、新区执法分局履行了相关职责，不存在失职情况。

九、事故防范和整改措施

    事故单位和有关管理单位要认真汲取这次事故教训，针对物业装饰装修安全管理工作中的薄弱环节，制订切实有效的整改措施，防范类似事故的发生。

（一）事故发生单位要建立安全生产管理体系，配备必要的管理人员，加强对施工工人的培训教育，认真抓好安全管理和各项制度的落实，真正做到制度管人，责任到人，使“安全第一，预防为主，综合治理”的方针落到实处。加强对装修过程安全隐患排查治理，及时纠正违规违章行为。

（二）物业管理单位要进一步强化物业装饰装修管理的制度建设，按照“管业务必须管安全”的原则，依照《安全生产法》《四川省物业管理条例》《四川省城镇房屋建筑和市政基础设施使用安全管理规定》《四川省建筑装饰装修管理办法》等法律法规和规定，明确物业服务企业的安全管理相关责任，强化安全准入，强化责任落实。全面落实物业装修服务协议签订，加强对物业装修图纸的审查把关，督促装修企业落实安全技术交底，落实现场安全管理责任，强化装修过程的巡查管理，及时制止和报告违法违规违章装修行为。

（三）建设行业主管部门和城市管理执法部门要强化对物业企业和装修企业的行业管理，理顺监管体制机制，充分发挥物业管理单位的管理服务职能，在违规违章装修行为的发现、制止、举报、受理等环节，建立科学高效的工作流程机制。城市管理部门加强日常动态巡查监管，及时配合物业企业和建设行业主管部门整治违规违章行为。

                       遂宁市河东新区遂宁万达商业金街“5.13”事故调查组

                           2018年8月23日