《遂宁市河东新区养生谷“10・31”车辆伤害事故调查报告》由遂宁市人民政府（遂府函〔2019〕63号）批复同意，现将《遂宁市河东新区养生谷“10・31”车辆伤害事故调查报告》公示如下：
遂宁市河东新区养生谷“10・31”车辆伤害事故调查报告
2018年10月31日8时25分，河东新区慈音街道办事处罐子口社区，保利养生谷一期项目（1-57号楼及地下室、配套用房工程建设项目）工地内，发生一起车辆伤害事故，事故造成一名安全管理人员受伤，经送医院抢救无效死亡。
2018年11月1日，河东新区管委会依法成立了由原新区管委会副主任、公安分局局长蒋勤为组长（组长现为新区管委会副主任、公安分局局长全新），新区安监分局、公安分局、建设局、工会、纪检监察室、劳动保障与民政事务局、慈音街道办事处等相关同志为成员的事故调查组，开展事故调查工作。根据事故调查需要，事故调查组聘请了3名专家，成立技术研判专家小组，分析事故发生的技术原因，形成了技术分析报告。
事故调查组按照“科学严谨、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查，调查取证，询问当事人等查明了事故发生的经过、原因、受伤情况和直接经济损失情况，现将有关情况报告如下。
一、事故概况
1.事故发生时间：2018年10月31日8时25分。
2.事故发生地点：保利养生谷（一期项目）1-57号楼及地下室、配套用房工程项目，G8号楼与G9号楼之间道路交汇处。
3.事故发生单位：富利建设集团有限公司
4.事故相关单位：西藏昌辉建设有限公司
四川明清工程咨询有限公司
遂宁保信投资有限公司
5.事故类别：车辆伤害
6.事故等级：一般生产安全责任事故
7.人员伤亡情况：1人死亡
| 姓名 |
性别 |
年龄 |
民族 |
籍贯 |
家庭住址 |
伤害 程度 |
事故 类别 |
| 万佳涵 |
男 |
36岁 |
汉 |
重庆永川 |
重庆市永川市金龙镇嘉复村河堰村民小组 |
死亡 |
车辆伤害 |
8.直接经济损失：140万元
二、事故相关单位基本情况
1.项目建设单位:遂宁保信投资有限公司，公司地址遂宁市河东新区光电高科技产业园2栋B区二楼，法定代表人吴章炎，注册资本壹亿元人民币，于2013年3月6日注册登记成立，统一社会信用代码91510900062379263A，经营范围为项目投资、房地产开发经营、土地整理、城市基础设施建设、道路与土方工程施工、室内装修、物业管理、酒店管理。
2.项目总包单位:富利建设集团有限公司，类型为有限责任公司（法人独资），公司地址广州市海珠区阅江中路688号保利国际广场北塔11楼01-06，法定代表人周康，注册资本肆亿元人民币，于1993年12月16日成立，统一社会信用代码91440101190527857P，经营资质建筑工程施工总承包壹级，安全生产许可证编号（粤）JZ安许证字〔2016〕011028。
3.项目总平施工单位:西藏昌辉建设有限公司，类型为有限责任公司，公司地址拉萨市当热西路70号格拉丹东酒店别墅2-3，法定代表人桌宗辉，注册资本伍仟万元人民币，成立日期为2014年12月19日，经营资质建筑工程施工总承贰级、市政公用工程施工总承包贰级，安全生产许可证编号（藏）JZ安许证字〔2015〕000006。
4.项目监理单位:四川明清工程咨询有限公司，公司地址为成都市武侯区二环路南三段5号人南大厦B座13F，法定代表人陈兵，注册资本壹仟叁佰伍拾万元人民币，于2000年01月05日成立，统一社会信用代码 9151000071189088XT ，公司有工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务，证书编号E151002173-8/1。
三、项目建设有关情况
遂宁保信投资有限公司，于2017年4月签订总承包合同，将保利养生谷一期项目承包给富利建设集团有限公司，约定承包范围为1-18、21-24、33-36、49-57、G01-G29号楼及地下室、配套用房1工程及园区市政安装工程、石材幕墙、钢结构雨棚。遂宁保信投资有限公司于2017年4月与四川明清工程咨询有限公司签订监理合同，监理范围为施工全过程监理，含质量控制、进度控制、安全管理、合同管理、信息管理及现场组织协调，总监理工程师为聂国友（注册监理工程师注册号51004748）。富利建设集团有限公司于2018年7月与西藏昌辉建设有限公司签订市政总坪工程分包合同。分包内容为保利养生谷项目1号地块园区市政总坪工程。该项目于2017年4月26日，在遂宁市河东新区建设局办理建筑工程施工许可证（许可证号510993201704260101）。
该项目于2017年4月份开工建设，项目总建筑面积103852.5平方米，为框架剪力墙结构，建筑层数别墅区分别为3、4层，洋房区分别为6、7、9层。事故发生地位于项目别墅区。别墅区建筑工程的土建、装饰装修已完成，西藏昌辉建设有限公司于2018年7月进场，正在进行市政总平施工。该项目地块呈长条形，临近河沟一侧为施工围挡，施工道路顺围挡设置，宽度为4.5米左右，施工道路另一侧为主体工程已完工的低层住宅楼。
2018年10月15日，河东新区建筑质量安全监督管理站组织对其项目部进行安全和环保检查，发现该项目内部分渣土裸露，路面泥泞，建筑垃圾未清理，不符合环保要求，下发了停工整改通知书。10月19日项目部向河东新区建筑质量安全监督管理站提交恢复施工申请，但未获批准，到10月31日事故发生时，项目总平施工单位西藏昌辉建设有限公司正在按照总包单位要求组织对现场进行环保整改作业。西藏昌辉建设有限公司装载机管理人员林建华（男，福建省福清市江阴镇人，身份证号350*******9），安排陈浩（男，遂宁市船山区南强镇人，身份证号510*******5）于10月31日将位于场地内的沙堆收拢并覆盖。
2018年10月31日上午,有雾，能见度较低。8时许,装载机驾驶员陈浩到项目部后，把停在18号楼的装载机通过场内施工道路开往沙堆,准备整改施工作业途中发生事故。
四、事故发生经过及报告情况
10月31日上午8时25分，陈浩驾驶装载机前往沙堆进行整改施工作业，行驶至G8号楼与G9号楼之间道路交汇处，在离项目大门30余米的施工道路会车时，为避让前方驶来的小型车辆，便主动停止前进，在观察后视镜确认后方无人、无车时，向后缓慢倒车。此时万佳涵正驾驶电动自行车从项目部生活区，经过场内施工道路前往项目大门口拿东西，行驶至G8号楼与G9号楼之间道路交汇处，由于速度较快与正在倒车的装载机左后方相撞后倒地。陈浩在倒车行驶约两米后听见后方呼叫将装载机停下，下车后发现万佳涵倒在装载机后方并已受伤，电动自行车后轮被碾压。正在G10号楼前组织工人整理木板的郑有全听见声音，迅速跑向事发地点。陈浩立即拨打电话报告西藏昌辉公司装载机管理人员林建华，林建华立即报告西藏昌辉建设有限公司管理人员林华茂，林华茂接到报告后跑向事故现场，摸了一下万佳涵的颈部动脉和心脏部位发现还有跳动，让郑有全在8时40分左右拨打了120急救电话，同时向富利建设集团公司现场负责人曾诚报告了事故情况。曾诚接报后，立即安排启动应急救援预案，组织工地急救车辆将万佳涵抬上车送往医院急救。8时53分，载有万佳涵的现场救援车与前来救援的120急救车相会于项目部大门口，遂宁市中心医院河东新区分院急救人员会同林华茂等将万佳涵抬上120急救车，林华茂陪同送入市中心医院河东分院开展抢救。
10时35分，遂宁市中心医院河东新区分院宣布万佳涵经抢救无效死亡，11时10分，河东新区安监分局接到市安监局办公室电话通知后，迅速派人前往调查核实，项目部生产经理黄新成于11时 23分电话报告河东新区建筑质量安全监督管理站杨俊说伤者死亡，随即质安站相关人员到达事故发生现场。11时25分河东新区安监分局开展事故现场勘验，发现交警支队事故处理中队相关人员正在现场进行事故勘验。15时10分，富利集团建设公司向安监分局书面报告了事故情况。
五、应急救援和事故善后
事故发生后，遂宁市河东新区管委会高度重视，河东新区管委会主任刘娜立即指示，要全力做好事故稳定防控工作，尽快成立调查组，查明事故原因，依法严肃处理相关责任人。管委会相关部门相继召集施工单位，安排部署并开展善后稳定工作，整个善后工作平稳有序。事故发生单位富利建设集团公司组织西藏昌辉公司积极开展家属情绪安抚工作，并于11月4日与死者家属达成民事赔偿协议，并完成了事故死亡民事赔偿工作。
六、事故发生的原因和性质
（一）事故直接原因
万佳涵，作为项目部安全生产管理人员，在项目部明确禁止电动自行车通行的项目道路上，驾驶电动自行车且超速行驶，与装载机碰撞导致身亡，是事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
富利建设集团有限公司未按照法律法规要求，对项目部内违章驾驶电动车的隐患进行排查治理，未建立事故隐患报告和举报奖励制度，万佳涵在项目部内驾驶电动自行车违反管理制度的行为无人报告并有效制止，是事故发生的间接原因。
（三）事故性质
根据事故调查组的调查，结合技术专家组对事故发生技术原因进行分析，认定该事故是一起生产安全责任事故。
七、事故有关责任单位和人员的处理意见和建议
（一）对事故责任单位处理建议
富利建设集团有限公司对事故发生负有管理责任，违反了《安全生产法》、《安全生产事故隐患排查暂行规定》等法律法规和规定，建议由河东新区安监分局依照安全生产有关法律法规给予行政处罚。
（二）对事故责任人处理
万佳涵个人驾驶电动自行车的行为虽然违反了管理制度，直接导致事故发生，但鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
（三）对有关违法行为的处理
事故发生单位富利建设集团有限公司保利养生谷一期项目部，在11时23分，才由项目部经理黄新成将事故情况电话报告河东新区建设局质量监督管理站，超过事故发生时间（8时25分）一小时以上，存在事故迟报违法行为，建议由河东新区安监分局对该违法行为依照安全生产相关法律法规进行处理。
（四）监管单位履职情况
该事故项目监管的行业主管单位为遂宁市河东新区建设局，日常监督管理主体为河东新区建筑质量安全监督管理站，负责人为陈勇。2018年10月15日，河东新区建筑质量监督管理站对其项目部进行检查时，发现该项目不符合环境整治要求，下发了停工整改通知书，10月19日项目部整改完成后向质量监督管理站提交恢复施工作业报告，但未获批准，事故发生当日项目部未进行正常施工作业，仍处于停工整改状态。因此行业主管部门河东新区建设局及日常监管主体河东新区建筑质量安全监督管理站不存在监管失职。
八、事故防范措施
各单位和有关管理人员认真汲取这次事故教训，针对此次事故暴露的安全管理薄弱环节，认真组织全员开展事故警示教育，并制定整改措施，立即整改。一是项目部应当建立、健全有较大危险、危害因素的生产经营场所、设施、设备安全管理制度，加强对从业人员的监管，落实事故隐患报告和举报奖励制度，强化监管措施；二是全面摸清内部安全风险点，采取风险分级管控等有效手段实施管理；三是将施工项目有关的安全知识（如道路交通安全、危化品安全管理等），纳入安全教育培训范围之内；四是总包单位加强对分包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现隐患及时整治，防范类似事故的再次发生；五是施工单位须进一步加强应急管理，规范事故上报程序，完善应急救援预案，定期开展应急演练。使“安全第一，预防为主，综合治理”的方针落到实处。
遂宁市河东新区养生谷10.31事故调查组
2019年4月23日